睡眠质量调查问卷

       本问卷旨在了解您过去一个月的睡眠情况。请根据您的实际体验和感受如实作答，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。
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1.
受试者姓名
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2.
受试者ID（如WEAC-2025-1-00001）
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3.
量表评定日期
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4.
量表评定主试姓名
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5.
随访代码
screening
baseline
m12
m24
m36
m48
其他
6.
过去一个月你通常上床睡觉的时间是时分（指的是睡觉时间不包括躺床上没睡着时间，24小时制，如晚上9点则填写21:00）*
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7.
过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡？
小于15分钟 0分
16-30分钟
31-60分钟
大于60分钟
8.
过去一个月每天早上通常什么时候起床？起床时间时分（24小时制）*
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9.
过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少？
大于7小时
6-7小时
5-6小时
小于5小时
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10.
睡过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好：
过去一个月没有 （0分）每周平均不足一个晚上 （1分）每周平均一或两个晚上 （2分）每周平均三个或更多晚上 （3分）
10a.不能在30分钟内入睡
10a.不能在30分钟内入睡
10b.在晚上睡眠中醒来或早醒
10b.在晚上睡眠中醒来或早醒
10c.晚上起床上洗手间
10c.晚上起床上洗手间
10d.不舒服的呼吸(呼吸不畅)
10d.不舒服的呼吸(呼吸不畅)
10e.大声咳嗽或打鼾声
10e.大声咳嗽或打鼾声
10f.感到寒冷
10f.感到寒冷
10g.感到太热
10g.感到太热
10h.做不好的梦
10h.做不好的梦
10i.出现疼痛
10i.出现疼痛
10j.其他睡眠不好的原因
10j.其他睡眠不好的原因
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11.
其他睡眠不好的原因，请描述：
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12.
你对过去一个月总睡眠质量评分
非常好
尚好
不好
非常差
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13.
过去一个月，你是否经常要服药（包括从以医生处方或者在外面药店购买）才能入睡？
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
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14.
过去一个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
*
15.
过去一个月，你在积极完成事情上是否有困难？
没有困难
有一点困难
比较困难
非常困难
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16.
你是与人同睡一床（睡觉同伴，包括配偶）或有室友？
没有与人同睡一床或有室友
同伴或室友在另外房间
同伴在同一房间但不睡同床
同伴在同一床上
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17.
如你是与人同睡一床或有室友，请询问他（她）你过去一个月是否出现以下情况（同床/室友观察到的你的睡眠情况）：
过去一个月没有每周平均不足一个晚上每周平均一或两个晚上每周平均三个或更多晚上
17a.你在睡觉时，有无打鼾声
17a.你在睡觉时，有无打鼾声
17b.在你睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿
17b.在你睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿
17c.在你睡觉时，你的腿是否有抽动或者有痉挛
17c.在你睡觉时，你的腿是否有抽动或者有痉挛
17d.在你睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态
17d.在你睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态
17e.在你睡觉时是否有其他睡不安宁的情况
17e.在你睡觉时是否有其他睡不安宁的情况
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