南宁市兴宁区平云路小学学生心理健康调查问卷

尊敬的家长:

      您好!家校携手是孩子成长的坚实桥梁。为全面关注孩子的身心健康,及时了解新学期适应情况,我们诚挚地邀请您参与本次问卷调查。本问卷匿名填写,所有信息将严格保密,仅用于辅助教师提供更好的教育支持,感谢您的配合!

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1.孩子姓名
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2.孩子性别
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3.孩子班级
一1班
一2班
一3班
一4班
二1班
二2班
二3班
三1班
三2班
三3班
三4班
四1班
四2班
四3班
四4班
五1班
五2班
六1班
六2班
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4. 填写人与学生关系
父亲
母亲
其他监护人
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5.有无以下特殊体质(以医院诊断为主)
心脏病
血液病
精神病
哮喘
抑郁症
癫痫
糖尿病
肺结核
脑瘤
过敏体质
其他
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6.有无过敏源(以医院诊断为主)
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7.您孩子不宜参加的学校活动有(比如长跑、跑操、跳绳、篮球、足球等)有哪些?没有则写无
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8.孩子是否有其他精神状态诊断(以医院诊断为主)
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9.近期,您的家庭生活是否发生重大变化(如家庭成员结构、居住地、父母工作状态等)?

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10.您认为您与孩子目前的亲子关系如何?
A. 非常亲密,沟通顺畅
B. 关系良好,但有偶尔的小摩擦
C. 关系有些紧张,沟通存在困难
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11.您平均每天与孩子进行有效交流(如聊天、游戏、阅读等)的时间大约是?

A. 1小时以上
B. 30分钟至1小时
C. 30分钟以下
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12.当孩子遇到挫折或情绪低落时,他/她通常会如何表现?

A. 主动向家人倾诉或寻求安慰
B. 自己独处一段时间后好转
C. 容易发脾气或哭泣,难以安抚
D. 压抑情绪,表面上看不出来
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13.孩子对于新学期的到来,整体态度是?

1.孩子对于新学期的到来,整体态度是?
A. 非常期待和兴奋
B. 比较平静,能接受
C. 有些抵触和焦虑
D. 无所谓
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14.在完成家庭作业或学习任务时,孩子通常表现为?

A. 主动、自觉,能独立完成
B. 需要家长从旁提醒和督促
C. 有畏难情绪,需要大量辅导
D. 比较拖拉,效率较低
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15您认为孩子目前承受的学习压力主要来源于?(可多选)

A. 学业难度
B. 家长期望
C. 自我要求
D. 同学竞争
E. 其他
F. 无明显压力
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16.孩子近期的情绪状态整体如何?

A. 积极乐观,情绪稳定
B. 基本稳定,偶有小情绪
C. 情绪波动较大,容易烦躁或低落
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17.孩子是否愿意与您分享在学校里与同学、老师之间发生的事?
A. 经常主动分享
B. 问了他/她才会说
C. 很少提及,不太愿意分享
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18.您觉得孩子在与他人交往中表现如何?

A. 开朗自信,乐于结交新朋友
B. 有一定交往能力,但比较被动
C. 在交往中显得胆小或退缩
D. 有时会以自我为中心
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19.据您了解,孩子与同学的关系如何?

A. 有好朋友,关系融洽
B. 有玩伴,但关系不太深入
C. 似乎比较孤单,朋友较少
D. 曾与同学发生过矛盾
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20.孩子使用电子产品(手机、平板、电脑等)的主要用途是?(可多选)

A. 学习、查资料
B. 看动画片、电影
C. 玩电子游戏
D. 与朋友社交
E. 其他
F. 基本不使用或很少使用

21.您最希望老师在新学期关注您孩子哪方面的成长?或者您还有哪些需要特别说明的情况?(如孩子的优点、特长、特定的烦恼或需要特别留意的地方)

       如果有需要,请拨打心理热线,全国统一心理援助热线12356、青少年心理服务咨询热线12355、南宁市未成年人心理健康辅导中心咨询热线0771-2628005、南宁市心理援助热线0771-3290001.
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