儿童心理健康调查问卷

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1.
你的性别
男
女
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2.
你所在年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
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3.
你是否为独生子女？
是
否
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4.
在家中的孩子中排行第几？
老大
老二
老三
其它
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5.
你现在（或曾经）是否是留守儿童（即父母都外出务工或一方外出务工另一方没有监护能力）？
是
不是
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6.
你主要由谁照顾？
父母
祖（外）父母
住校
哥哥姐姐
自己在家
其他亲戚
其它
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7.
你是否关注自己的心理健康？
非常关注
比较关注
一般
比较不关注
非常不关注
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8.
如果给你的心理健康水平打分，你会给自己打几分？（0表示非常不健康，9表示非常健康）【评分题】
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9.
你比较符合下列哪种情况？
我经常对周围的事物感到好奇
我偶尔对周围的事物感到好奇
我从不对周围的事物感到好奇
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10.
你平时的情绪怎么样？
情绪比较稳定
情绪偶尔出现变化
情绪经常变化
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11.
你和周围人的相处怎么样？
我和周围人能够和睦相处
我和周围人偶尔产生摩擦
我和周围人经常发生冲突
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12.
你对待学习的态度怎么样？
我喜欢去学习知识
我对学习的兴趣一般
我不喜欢学习
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13.
你的学习成绩怎么样？
优异
良好
一般
较差
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14.
关于自己，你的了解情况是？
我比较了解自己
我对自己的认知有点模糊
我不了解我自己
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15.
我在日常生活中
乐于和老师以及同学们交流
偶尔和老师以及同学们交流
不愿意和老师以及同学们交流
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16.
你平时最多的烦恼或困惑在于？
学习成绩不够好
没有知心朋友
不会调节心情/压力
和家人沟通困难
不够自信
其他
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17.
感到孤独烦躁时你会？
找朋友倾诉
通过娱乐活动放松
憋在心里默默承受
其它
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18.
如果遇到困难你会采取什么办法解决？
求助老师
求助同学
自己解决
试图逃避
其它
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19.
父亲的文化程度
小学及以下
初中
高中
大学及以上
不知道
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20.
母亲的文化程度
小学及以下
初中
高中
大学及以上
不知道
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21.
父母之间会发生争吵吗？
从来没有
偶尔发生
经常发生
每天都有
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22.
你和父母的交流频率如何？
经常交流
偶尔交流
没有交流
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23.
你和父母通常交流什么话题？【多选题】
交流你的学习
交流生活发生的一些事情
交流最近发生的新闻
交流自己或父母小时候的事情
交流遇到的新鲜事物
不常交流
其他
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24.
家庭氛围是否和睦
是
不是
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25.
你的父亲对你采取何种教育方式？
关怀体贴你，理解支持你的的兴趣，给你一定的自由度的同时，也设定规则和纪律，并密切监督。
经常使用命令和惩罚等策略来控制你，想要让你绝对服从他的话；并要求你遵守他的要求，却很少解释原因。
对你极为关怀，通常对你的要求做出快速反应，但并不为你制定规则，你想做什么就做什么。
缺乏与你一起玩耍，交流等，缺乏对你的监管和关心，不了解你。
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26.
你的母亲对你采取何种教育方式？
关怀体贴你，理解支持你的的兴趣，给你一定的自由度的同时但也设定规则和纪律，并密切监督。
经常使用命令和惩罚等策略来控制你，想要让你绝对服从他的话；并要求你遵守他的要求，却很少解释原因。
对你极为关怀，通常对你的要求做出快速反应，但并不为你制定规则，你想做什么就做什么。
缺乏与你一起玩耍，交流等，缺乏对你的监管和关心，不了解你。
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27.
你觉得你的父母有关心你的心理健康吗？
经常关心
偶尔关心
从不关心
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28.
你认为你家的经济状况如何？
富裕
贫困
一般
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29.
你的学校性质是？
公立学校
私立学校
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30.
学校是否有老师提供心理辅导服务？
有
没有
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31.
学校有没有心理健康相关的宣传？
有
没有
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32.
学校是否进行过心理状况测试？
是
否
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33.
学校是否开展以下心理教育措施【多选题】
开设心理健康教育有关课程
组织有关心理健康的讲座
组织课外集体活动（比如心理健康节）
其他
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34.
你所在的社会环境是否重视儿童的心理健康？
是
否
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35.
当地的政府是否创造有利于乡村儿童心理健康的环境？
是
否
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