自然心理疗法强迫症疗效评估表

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一、您的姓名是
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二、请对目前你一下症状的程度进行自我评价,可以拖动滑动条也可以通过文本框直接输入。评分范围是0-100分,0是没有任何强迫症状,100是非常强烈的症状。
强迫行为
强迫思维
焦虑
抑郁
睡眠
痛苦
恐惧感
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三、OCI-R 问卷:请您思考过去一个月内每种体验给您带来的痛苦或困扰程度,在每题的选项中勾选一项
一点也不痛苦有点痛苦一般痛苦很痛苦极度痛苦
1、我储存了太多的东西以致妨碍了生活
1、我储存了太多的东西以致妨碍了生活
2、我检查东西的次数超过了正常次数
2、我检查东西的次数超过了正常次数
3、我不断的检查门窗、抽屉等等
3、我不断的检查门窗、抽屉等等
4、我关上煤气、水龙头和灯后要不断地检查他们是否关上了
4、我关上煤气、水龙头和灯后要不断地检查他们是否关上了
5、我收集那些我用不着的东西
5、我收集那些我用不着的东西
6、如果物品没有摆放在恰当的位置我就感到不安
6、如果物品没有摆放在恰当的位置我就感到不安
7、当我做事的时候我就忍不住去数数
7、当我做事的时候我就忍不住去数数
8、如果我知道某件物品被陌生人或某个人碰过,我发现自己就很难再去碰那个东西
8、如果我知道某件物品被陌生人或某个人碰过,我发现自己就很难再去碰那个东西
9、我必须把东西按照特点的顺序摆放
9、我必须把东西按照特点的顺序摆放
10、我感觉自己必须不断地重复某些数字
10、我感觉自己必须不断地重复某些数字
一点也不痛苦有点痛苦一般痛苦很痛苦极度痛苦
11、我感觉要控制我自己的想法很困难
11、我感觉要控制我自己的想法很困难
12、那些进入我的大脑、且与我的意志相违背的不愉快的想法让我感到不安
12、那些进入我的大脑、且与我的意志相违背的不愉快的想法让我感到不安
13、我经常出现不好的想法,而且我很难摆脱他们
13、我经常出现不好的想法,而且我很难摆脱他们
14、我不愿意扔掉东西,因为我怕以后会用到他们
14、我不愿意扔掉东西,因为我怕以后会用到他们
15、如果别人改变了我摆放的东西的位置我就会感到不安
15、如果别人改变了我摆放的东西的位置我就会感到不安
16、有时我会因为觉得被污染了而必须彻底的清洗自己
16、有时我会因为觉得被污染了而必须彻底的清洗自己
17、我感觉世界上存在代表着美好和邪恶的数字
17、我感觉世界上存在代表着美好和邪恶的数字
18、我洗手的次数和时间超过了必要的次数和时间
18、我洗手的次数和时间超过了必要的次数和时间
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四、失眠严重指数(ISI):对于以下问题,请您选择出近1个月以来最符合您的睡眠情况。
轻度中度重度极重度
1、入睡困难
1、入睡困难
2、睡眠维持困难
2、睡眠维持困难
3、早醒
3、早醒
4、对您目前的睡眠模式有多不满意?(“无”代表非常满意,“极重度”代表非常不满意)
4、对您目前的睡眠模式有多不满意?(“无”代表非常满意,“极重度”代表非常不满意)
5、您认为您的失眠在多大程度上影响了你的日常功能?
5、您认为您的失眠在多大程度上影响了你的日常功能?
6、你的失眠问题影响了你的生活质量,你觉得在别人眼中你的失眠情况如何?
6、你的失眠问题影响了你的生活质量,你觉得在别人眼中你的失眠情况如何?
7、您对目前的睡眠问题的担心/痛苦程度如何?
7、您对目前的睡眠问题的担心/痛苦程度如何?
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五、状态焦虑量表(STAI):下面列出的是一些人们常常用来描述他们自己的陈述,请阅读每一个陈述,然后选择一个能恰当表示你现在感觉的选项,也就是你此时此刻最恰当的感觉。没有对或错的回答,不要对任何一个陈述花太多的时间去考虑。
完全没有有些中等程度非常明显
1.我感到心情平静
1.我感到心情平静
2.我感到安全
2.我感到安全
3.我是紧张的
3.我是紧张的
4.我感到紧张束缚
4.我感到紧张束缚
5.我感到安逸
5.我感到安逸
6.我感到烦乱
6.我感到烦乱
7.我现在正烦恼,感到这种烦恼超过了可能的不幸
7.我现在正烦恼,感到这种烦恼超过了可能的不幸
8.我感到满意
8.我感到满意
9.我感到害怕
9.我感到害怕
10.我感到舒适
10.我感到舒适
完全没有有些中等程度非常明显
11.我有自信心
11.我有自信心
12.我觉得神经过敏
12.我觉得神经过敏
13.我极度紧张不安
13.我极度紧张不安
14.我优柔寡断
14.我优柔寡断
15.我是轻松的
15.我是轻松的
16.我感到心满意足
16.我感到心满意足
17.我是烦恼的
17.我是烦恼的
18.我感到慌乱
18.我感到慌乱
19.我感觉镇定
19.我感觉镇定
20.我感到愉快
20.我感到愉快
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