民生福祉，大堡村饮水问题调查问卷

*
1.
1. 您的性别：
男
女
*
2.
2. 您的年龄：
18岁及以下
19-30岁
31-50岁
51-65岁
66岁及以上
*
3.
3. 您的家庭常住人口数：
1人
2人
3-4人
5-6人
7人及以上
*
4.
4. 您在本村居住年限：
不满1年
1-5年
6-10年
11年及以上
*
5.
二、饮水来源与获取情况
6.
1. 您家庭主要的饮用水来源是：□自来水（村集体供水） □井水（自挖/集体） □山泉水/河水 □桶装水/瓶装水 □其他*
7.
2. 您获取饮用水的方式：□水龙头直接取用 □挑水/抬水 □抽水机抽取 □其他*
*
8.
3. 取水点距离您家的大致距离：
50米以内
51-200米
201-500米
500米以上
*
9.
4. 日常取水所需时间（单次）：
5分钟以内
6-15分钟
16-30分钟
30分钟以上
*
10.
三、饮水供应与稳定性
*
11.
1. 您家饮用水供应是否存在间断情况：
从未间断
偶尔间断（每月1-2次）
经常间断（每月3-10次）
频繁间断（每月10次以上）
12.
2. 间断供水主要发生在：□旱季 □雨季 □节假日 □无固定时间 □其他*
*
13.
3. 间断供水时，单次停水时长：
半天以内
1天
2-3天
4天及以上
14.
4. 停水时您的应急饮水方式：□储备水 □购买桶装水 □去其他取水点取水 □其他*
*
15.
四、饮用水质量与感官体验
*
16.
1. 您观察到的饮用水外观：
清澈无杂质
轻微浑浊
明显浑浊
有悬浮物/沉淀物
*
17.
2. 饮用水是否有异味：
无任何异味
轻微异味（偶尔出现）
明显异味（经常出现）
强烈异味
*
18.
3. 饮用水口感：
甘甜清爽
平淡无味
发苦/发涩
有漂白粉味/其他异味
*
19.
4. 您是否发现饮用水中有蚊虫、泥沙等异物：
从未发现
偶尔发现
经常发现
*
20.
五、饮水设施与维护
*
21.
1. 您家的饮水设施（如水龙头、水管、储水罐）是否完好：
完好无损
轻微破损（不影响使用）
严重破损（影响使用）
无专用饮水设施
*
22.
2. 村内公共饮水设施（如集中供水站、公用取水点）是否有专人维护：
有，定期维护
有，但维护不及时
无专人维护
不清楚
*
23.
3. 您家储水容器的清洁频率：
每天清洁
每周清洁
每月清洁
很少清洁
从不清洁
24.
4. 您认为村内饮水设施存在的主要问题：□老化破损 □数量不足 □布局不合理 □无防护措施 □其他*
*
25.
六、饮水安全认知与诉求
*
26.
1. 您是否了解饮用水安全相关知识（如水质标准、消毒方法）：
非常了解
了解一些
不太了解
完全不了解
*
27.
2. 您是否担心家中饮用水的安全问题：
非常担心
比较担心
不太担心
完全不担心
28.
3. 您希望改善饮水问题的优先方向：□保障供水稳定性 □提升水质 □完善饮水设施 □缩短取水距离 □加强设施维护 □其他*
29.
4. 您对解决本村饮水问题有哪些具体建议：*
*
30.
七、补充问题
*
31.
1. 您家庭每月在饮用水上的支出（如桶装水、水费、设备维修等）：
50元以内
51-100元
101-200元
200元以上
*
32.
2. 您是否因饮水问题影响过日常生活（如做饭、洗漱、养殖）：
从未有过
偶尔有过
经常有过
严重影响
*
33.
3. 您是否向村委会/相关部门反映过饮水问题：
反映过，已解决
反映过，未解决
未反映过
想反映但不知渠道
感谢您的配合与支持！
问卷星提供技术支持
举报