糖化血红蛋白筛查

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1.
您好！为了解您的血糖健康状况，及早发现糖尿病高危因素，开展本次免费筛查问卷。请您根据自身实际情况，如实填写以下内容，问卷信息仅用于健康筛查，我们将严格保密。
一、基本信息
2.
1. 姓名:*
*
3.
2. 性别:
男
女
4.
3. 年龄: 岁*
5.
4. 联系电话:*
6.
5. 居住地址:*
二、既往健康史
*
7.
1. 是否确诊过糖尿病?
是
否
*
8.
2. 是否有糖尿病家族史（父母、子女、兄弟姐妹患病）?
是
否
*
9.
3. 是否患有高血压、高血脂、冠心病等慢性疾病?
是
否
三、生活习惯
*
10.
1. 每周是否坚持运动（散步、慢跑、广场舞等）?
是（每周______次，每次______分钟）
否
*
11.
2. 是否经常吃甜食、油炸食品、肥肉?
经常
偶尔
很少
*
12.
3. 是否吸烟?
是
否
*
13.
4. 是否饮酒?
是
否
四、近期身体症状
*
14.
1. 是否经常感到口渴、多饮?
是
否
*
15.
2. 是否经常排尿次数增多、尿量增加?
是
否
*
16.
3. 是否不明原因体重下降?
是
否
*
17.
4. 是否经常感到乏力、头晕、视力模糊?
是
否
五、血糖检测史
*
18.
1. 近1年内是否测过空腹血糖?
是（检测结果:______mmol/L）
否
温馨提示
若您存在多项高危因素或上述不适症状，建议及时进行血糖检测，早筛查、早干预、早健康！
19.
调查人:调查日期:年月日*
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