围绝经期失眠随访问卷

姓名



性别

男

女

年龄

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月经情况

月经规律

月经紊乱

停经≤12个月

停经＞12个月

是否失眠3个月以上（含3个月）

是

否

改良Kupperman评分

近一个月内，您是否有潮热出汗?

无

<3次/日

3~9次/日

≥10次/日

近一个月内，您是否有异常的身体感觉(如冷、热、疼痛、麻木或感觉丧失)?

无

与天气有关

平常冷热痛麻木

冷热痛感丧失

近一个月内，您的睡眠质量如何?是否难以入睡或易醒?

无失眠，睡眠正常

偶尔失眠。

经常失眠，需服安眠药才能缓解

严重失眠，影响工作和生活

10.

近一个月内，您是否易激动?

无

偶尔

经常，能克制

经常，不能克制

11.

近一个月内，您是否感到情绪低落、沮丧或对他人产生不必要的怀疑?

无

偶尔出现，能自我调节。

经常出现，需自我控制

持续存在，甚至失去生活信心

12.

近一个月内，您是否有眩晕?

无

偶尔

经常，不影响生活

影响生活

13.

近一个月内，您是否感到异常疲劳或体力下降?

无，精力正常

偶尔疲劳(长时间工作后感到累，但休息后能恢复）

经常疲劳(如爬四楼需要中途休息，或完成后明显气喘）

持续疲劳，日常活动受限[轻微活动(如散步、站立)即感到极度疲劳]

14.

近一个月内，您是否有骨关节疼痛或僵硬的情况?

无

偶尔

经常疼痛，但关节功能正常

关节活动受限

15.

近一个月内，您是否有头痛?

无

偶尔

经常，能忍受

需服药

16.

近一个月内，您是否有心悸（心跳加快、心慌、心脏不舒服）?

无

偶尔

经常，能忍受

需治疗

17.

近一个月内，您是否有皮肤蚁走感?

无

偶尔

经常，能忍受

需治疗

18.

近一个月内，您的性欲或性生活体验是否有变化?

正常

性欲下降

性交痛

性欲丧失

19.

近一个月内，您是否有尿频、尿急或排尿痛等泌尿系统感染症状?

无

偶尔

<3次/年，能自愈

>3次/年，需服药

PSQI (匹兹堡睡眠质量指数量表)

20.

在最近一个月中，您晚上上床睡觉通常是:：

(请填写24小时制。例如晚上9点上床睡觉，则填写"21:00")*

21.

近1个月,从上床到入睡通常需要__min

≤15min

16~30min

31~60min

≥60min

22.

在最近一个月中，您每天早上起床时间通常是:：

(请填写24小时制。例如早上6点起床，则填写"06:00")*

23.

在最近一个月中，您每晚实际睡眠时间通常是:小时

(精确到小数点1位。例如睡了7个半小时则填写"7.5”，如自觉没有睡眠则填写"0")*

24.

近1个月，平均每周因下列情况影响睡眠而烦恼

	无	<1次/周	1~2次/周	≥3次/周
a.入睡困难(30min内不能入睡)
a.入睡困难(30min内不能入睡)
b.夜间易醒或早醒
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
d.呼吸不畅
e.咳嗽或打鼾
e.咳嗽或打鼾
f.感觉冷
f.感觉冷
g.感觉热
g.感觉热
h.做噩梦
h.做噩梦
i.疼痛不适
i.疼痛不适
j.其他原因
j.其他原因

25.

近1个月,总的来说,您认为您的睡眠质量

很好

较好

较差

很差

26.

近1个月,您用药物催眠的情况

无

<1次/周

1~2次/周

≥3次/周

27.

近1个月,您常感到困倦（如开车、吃饭聚会时难以保持清醒）吗?

无

<1次/周

1~2次/周

≥3次/周

28.

近1个月您做事情的精力不足、积极完成事情上有困难吗?

没有

偶尔有

有时有

经常有

国际睡眠障碍分类第三版（ICSD-3）

29.

目前存在以下情况【最少选择1项】

入睡困难（躺上床30分钟无法入睡）

睡眠维持困难

比期望的起床时间醒来早

在适当的时间点不肯上床睡觉

没有旁人（如伴侣、子女）干预难以入睡

以上均无

31.

这些失眠情况不能完全由不合适的睡眠机会(如充足的睡眠时间)或环境(如黑暗、安静、安全、舒适的环境)解释。

是的，不能完全解释

能完全由不合适的睡眠机会(如充足的睡眠时间)或环境(如黑暗、安静、安全、舒适的环境)解释

32.

这些睡眠困难和相关的日间症状出现频率

＜3次/周

≥3次/周

33.

这些睡眠困难和相关的日间症状持续时间

＜3个月

≥3个月

34.

其他睡眠相关的疾病史（经过医生诊断）

睡眠相关呼吸障碍（阻塞性睡眠呼吸暂停、中枢性睡眠呼吸暂停综合征）

中枢性嗜睡障碍（1型/2型发作性睡病、特发性嗜睡症）

昼夜节律睡眠-觉醒障碍

异态睡眠（睡行症、快速眼动期睡眠行为障碍、梦魇障碍）

睡眠相关运动障碍（不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍）

其他

PHQ-9

35.

请根据过去两周的感受，对以下9个问题选择最符合的选项。

	完全不会	有几天	超过1周	几乎每天
做什么事都没兴趣，没什么乐趣
做什么事都没兴趣，没什么乐趣
感到心情低落、抑郁或绝望
感到心情低落、抑郁或绝望
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
感觉疲劳或没有活力
感觉疲劳或没有活力
食欲不振或吃太多
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟——或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
觉得自己很糟——或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜平常
动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜平常
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

GAD-7

36.

请根据过去两周的感受，对以下7个问题选择最符合的选项。

	完全没有	有几天	一半以上天数	几乎每天
感觉紧张、焦虑或急切
感觉紧张、焦虑或急切
无法停止或控制担忧
无法停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
很难放松下来
由于不安而无法静坐
由于不安而无法静坐
变得容易烦恼或急躁
变得容易烦恼或急躁
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕

失眠严重程度指数量表(ISI)

37.

描述您最近两周失眠问题严重程度

	无	轻度	中度	重度	极重度
入睡困难（入睡>30分钟）
入睡困难（入睡>30分钟）
睡眠维持困难（易醒/醒后难以再次入睡）
睡眠维持困难（易醒/醒后难以再次入睡）
早醒
早醒

39.

您的睡眠问题对您的生活质量有多大程度的影响或损害

	没有	轻微	有些	较多	很多
您的睡眠问题干扰您的日间功能（如日间疲劳、处理工作、日常事务的能力、注意力、记忆力等）
您的睡眠问题干扰您的日间功能（如日间疲劳、处理工作、日常事务的能力、注意力、记忆力等）
与其他人相比，您的睡眠问题对您的生活质量有多大程度的影响或损害
与其他人相比，您的睡眠问题对您的生活质量有多大程度的影响或损害
您对自己当前睡眠问题有多大程度的焦虑和痛苦
您对自己当前睡眠问题有多大程度的焦虑和痛苦

日常记忆问卷

40.

在过去的一个月里，你认为下述事情发生在你身上的平均频率是多少，勾选对应的频率。

	0-1次/月	2-3次/月	4次/月	5-30次/月	每天
不得不检查你是否做了你应该做的事情
不得不检查你是否做了你应该做的事情
忘记某事是什么时候发生的；例如，是昨天还是上周
忘记某事是什么时候发生的；例如，是昨天还是上周
忘记了昨天或几天前有人告诉过你什么，也许不得不提醒你
忘记了昨天或几天前有人告诉过你什么，也许不得不提醒你
开始阅读某物(一本书或报纸上的一篇文章，或一本杂志)，却没有意识到你已经读过了
开始阅读某物(一本书或报纸上的一篇文章，或一本杂志)，却没有意识到你已经读过了
感到某个词“到了嘴边却说不出来”--你知道它是什么，但就是想不起来
感到某个词“到了嘴边却说不出来”--你知道它是什么，但就是想不起来
完全忘记去做自己说过要做或计划要做的事情
完全忘记去做自己说过要做或计划要做的事情
忘记前一天所做或所发生事情的重要细节
忘记前一天所做或所发生事情的重要细节
与人交谈时，忘记自己刚才说过的话，可能会问“我刚才在说什么？”
与人交谈时，忘记自己刚才说过的话，可能会问“我刚才在说什么？”
阅读报纸或杂志时，无法跟上故事的脉络，忘记了它在讲什么
阅读报纸或杂志时，无法跟上故事的脉络，忘记了它在讲什么
忘记告诉别人重要的事情，例如忘记转达消息或提醒某人某事
忘记告诉别人重要的事情，例如忘记转达消息或提醒某人某事
把别人告诉你的细节弄混或搞乱
把别人告诉你的细节弄混或搞乱
忘记物品通常存放的位置，或在错误的地方寻找它们
忘记物品通常存放的位置，或在错误的地方寻找它们
向某人重复你刚刚告诉过他们的事情，或两次问同一个问题
向某人重复你刚刚告诉过他们的事情，或两次问同一个问题