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康复医学科患者的综合评估问卷
录音中...
感谢您参与本次康复评估!本问卷旨在系统了解您
近两周
的疼痛、睡眠以及情绪状况，为个性化康复方案提供科学依据。所有数据将匿名处理并严格保密，大约需要5-10分钟完成。请您根据实际感受作答，真诚反馈将帮助我们更好地支持您的康复之旅。
—— 康复医学科医疗团队
*
基本信息：
住院号显示在您手腕带中，如不清楚可询问主管护士。
住院号：
住院号：
住院日期：
住院日期：
姓名：
姓名：
根据过去
两周
的状况，
请您仔细阅读题干和选项，选择最适合您的情况
*
1.感到紧张、焦虑或急迫
A.没有
B.有几天
C.超过一周
D.几乎天天
*
2.不能停止或无法控制担心
A.没有
B.有几天
C.超过一周
D.几乎天天
*
3.对各种各样的事情担忧过多
A.没有
B.有几天
C.超过一周
D.几乎天天
*
4.很难放松下来
A.没有
B.有几天
C.超过一周
D.几乎天天
*
5.由于不安而无法静坐
A.没有
B.有几天
C.超过一周
D.几乎天天
*
6.变得容易烦恼或急躁
A.没有
B.有几天
C.超过一周
D.几乎天天
*
7.感到好像有什么可怕的事会发生
A.没有
B.有几天
C.超过一周
D.几乎天天
根据过去
两周
的状况，
请您仔细阅读题干和选项，选择最适合您的情况
*
1 .做事时提不起劲或没有兴趣
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
2 .感到心情低落、沮丧或绝望
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
3.入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
4 .感觉疲倦或没有活力
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
5. 食欲不振或吃太多
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
6 .觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
7 .对事物专注有困难,例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
8 .动作或说话速度缓慢到别人已经觉察，或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
9. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
根据过去
两周
的状况，
请您仔细阅读题干和选项，选择最适合您的情况
*
1.入睡困难问题
没有或几乎没有
轻微或有一点
一般严重或中度
严重
极度严重
*
2.夜间难以维持睡眠
没有或几乎没有
轻微或有一点
一般严重或中度
严重
极度严重
*
3.太早就醒了的问题
没有问题或几乎没有问题
轻微或有一点
一般严重或中度
严重
极度严重
*
4.你对过去两个星期的睡眠状况满意度情况如何?
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
5.你认为你的睡眠问题妨碍你日常运作(例如:日间疲劳、处理工作/日常时务的能力、集中力、记忆、情绪等)到哪什么程度?
完全没有妨碍
少许或轻微妨碍
一般妨碍
非常妨碍
极其特别妨碍
*
6.你的睡眠问题就降低生活素质而言，在其他人眼中有多明显?
完全不明显
少许或轻微明显
一般妨碍
非常妨碍
极其特别妨碍
*
7.你对你现在的睡眠问题有多忧虑或苦恼?
完全没有
轻微或少许
一般
非常
极其忧虑/苦恼
根据过去
24小时
的状况，
请您仔细阅读题干和选项，选择最适合您的情况
*
1.请您在下图中选出您的疼痛部位
【多选题】
头部
颈部
胸部
背部
腹部
腰部
臀部
上肢
下肢
无
*
2.请选择您24小时所能感受到的疼痛性质
跳痛
痉挛牵扯痛
酸痛
轻压痛
撕裂痛
其他
*
3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛
最剧烈
的程度。
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
（不痛）
（最剧烈）
*
4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛
最轻微
的程度。
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
（不痛）
（最剧烈）
*
5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的
平均程度
。
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
（不痛）
（最剧烈）
*
6.请选择下面的一个数字，以表示您
目前的
疼痛程度。
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
（不痛）
（最剧烈）
*
7.疼痛程度最剧烈的时候，您是通过什么方式缓解的。
【
最少
选择1项】
冰敷
变换体位
药物
按摩与穴位按压
放松训练（如深呼吸练习、听音乐等）
其他方式
*
8.在过去的24小时内，如您服用了止疼药物
药物名称
药物名称
频率
频率
*
9.疼痛的缓解通常需要多长时间（分钟）。
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