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亲爱的患友:您好!
首先感谢您对我院的信任,选择到我院进行治疗。我们全体医护人员忠心希望与您携手共抗病魔,并祝您早日康复!在疾病的治疗和康复中,您可能会因为一些身体或心理上的不适而产生痛苦的体验。比如睡眠问题、疼痛、食欲不振、心烦心慌等。作为医护人员,我们非常希望能够了解您的痛苦并提供专业的服务。请认真填答这份短小的问卷,
如实告诉我们是什么原因或哪儿不舒服使您感到痛苦,以及痛苦的程度。只要您告诉我们,我们会在医疗中尽力减轻您的痛苦,给予您更多的人文关怀。
*
1.
姓名
*
2.
病区
*
3.
病历号
*
4.
填表日期
*
5.
首先,请选中最符合您近一周所经历的平均痛苦水平的数字
没有痛苦
极度痛苦
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
接着,请指出下列那些选项是引起您痛苦的原因?
*
6.
实际问题
【多选题】
无时间精力照顾孩子/老人
无时间精力做家务
经济问题
交通出行
工作/上学
周围环境
无上述问题
*
7.
交往问题
【多选题】
与孩子/老人相处
与伴侣相处
与亲友相处
与医护人员相处
无上述问题
*
8.
情绪问题
【多选题】
抑郁
恐惧
孤独
紧张
悲伤
担忧
对日常活动丧失兴趣
睡眠问题
记忆力下降/注意力不集中
无上述问题
*
9.
身体问题
【多选题】
外表/形体
洗澡/穿衣
呼吸
排尿改变
便秘
腹泻
进食
疲乏
水肿
发烧
头晕
消化不良
口腔疼痛
恶心
鼻子干燥/充血
疼痛
性
皮肤干燥
手/脚麻木
身体活动受限制
无上述问题
10.
信仰/宗教问题
信仰/宗教问题
*
11.
其他问题
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