生活质量评定量表（SF-12）

*
1.
总体而言，您认为您现在的健康状况如何？
极好
非常好
好
一般
差
下列项目是您在日常生活中可能进行的活动。以您目前的健康状况，您在进行这些活动的时候是否受到限制；如果是，程度如何？
*
2.
中等强度活动诸如搬桌子、打太极等。
很大限制
一些限制
没有限制
*
3.
上几层楼梯
很大限制
一些限制
没有限制
在过去四周里的日常生活里，您有多长时间，因为身体原因
*
4.
使您想做的事（包括日常生活和家务劳动）只能完成一部分。
所有时间
大部分时间
有些时间
偶尔
从来没有
*
5.
您日常活动的种类受到限制
所有时间
大部分时间
有些时间
偶尔
从来没有
过去四周的日常生活里，您有多长时间，因为情绪原因
*
6.
使您想做的事（包括日常生活和家务劳动）只能完成一部分。
所有时间
大部分时间
有些时间
偶尔
从来没有
*
7.
做事不如往常细心
所有时间
大部分时间
有些时间
偶尔
从来没有
*
8.
在过去四周，您身上的（关节、腰、颈等）疼痛在多大程度上妨碍您的日常生活、户外活动或家务劳动等？
一点也不
有一点
轻度
中度
严重影响
这些问题是过去的四周里您的感觉，请选出一个最接近您感觉的答案。在过去四周的日常生活中，您有多长时间：
*
9.
感到心平气和？
所以时间
大部分时间
有些时间
偶尔
从来没有
*
10.
感到精力充沛？
所以时间
大部分时间
有些时间
偶尔
从来没有
*
11.
感到心情不好，闷闷不乐？
所以时间
大部分时间
有些时间
偶尔
从来没有
*
12.
因为健康或情绪问题，影响到社交活动（如访友、探亲等）
经常妨碍
大部分时间有妨碍
有些妨碍
偶尔妨碍
没有妨碍
问卷星提供技术支持
举报