学生情况摸排（2026.2.28）

        尊敬的家长，为全面了解孩子身心健康，家庭监护等情况，更好地开展个性化关爱与教育服务，仅用于学校工作，故本次问卷信息严格保密，请根据孩子真实情况如实填写。
一、健康状况摸排
*
1.
孩子姓名：
*
2.
孩子目前身体健康状况：
良好
一般
较弱
*
3.
是否有特殊体质？（如慢性疾病，先天性疾病，如心脏病，哮喘，癫痫，血液病等）【多选题】
无
有
请说明：
*
4.
是否有食物、药物或其他过敏史【多选题】
无
有
请说明：
*
5.
近期是否有手术、重大伤病、长期服药等情况【多选题】
无
有
请说明：
二、心理情绪与行为表现
*
6.
孩子近期情绪状态：
稳定积极
偶尔低落或者烦躁
波动较大、易焦虑易怒、沉默寡言
*
7.
在校或在家是否存在以下情况（可多选）【多选题】
无
厌学、抵触上学
睡眠不佳
人际交往困难
情绪易激动
其他：
请说明：
*
8.
您是否需要学校对孩子心理情绪方面重点关注谈心疏导
不需要
需要
请说明：
三、家庭监护与特殊情况
*
9.
主要监护人是：
父母双方
父亲单方
母亲单方
祖辈或其他亲属
*
10.
在校或在家是否存在以下情况（可多选）【多选题】
普通家庭
单亲家庭
留守儿童
重组家庭
困境家庭
随迁子女
其他特殊情况：
请说明：
*
11.
家庭监护是否到位、有无实际困难：
监护正常，无困难
存在监护压力或实际困难。
请说明：
四、其他需要学校老师重点关注的事项
*
12.
您希望学校老师在孩子安全、健康、学习生活、心理等方面给予孩子哪些特别关心与帮助？可在此说明：
（包括特殊体质在体育活动中能否正常参与，本学期必要时请于当天孩子到校前再次提醒我）
温馨提示：
      本次问卷为关爱摸排工作信息，严格保密不公开、不评比、不歧视，只为更好守护孩子的成长。感谢配合！
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