老年人社区养老服务需求调查问卷

尊敬的老年朋友（或家属）：您好！我们正在开展社区养老服务需求调查，旨在了解您对社区养老服务的真实需求，为改善社区养老服务提供参考。本问卷匿名填写，答案无对错之分，请根据实际情况作答。感谢您的支持与配合！
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1.
您的性别是
男
女
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2.
您的年龄是
*
3.
您目前的居住状况是
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
独居
居住在养老机构
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4.
您目前的生活自理能力如何
完全自理
基本自理，偶尔需要帮助
部分需要他人帮助
完全需要他人照顾
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5.
您目前主要面临哪些生活困难【最少选择1项】
买菜做饭困难
打扫卫生困难
出行不便
就医取药不便
洗澡如厕困难
无人陪伴聊天
经济压力较大
基本没有困难
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6.
您希望社区提供哪些养老服务【最少选择1项】
助餐服务（社区食堂、送餐上门）
助洁服务（家政保洁）
助浴服务
助医服务（陪诊、代取药）
日间照料
文化娱乐活动
健康讲座与体检
心理慰藉与陪伴
紧急呼叫与安全监护
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7.
请对以下社区养老服务的需求程度进行评价
不需要不太需要一般比较需要非常需要
助餐服务
助餐服务
助洁服务
助洁服务
助浴服务
助浴服务
助医服务
助医服务
日间照料
日间照料
文化娱乐活动
文化娱乐活动
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8.
请按您认为的重要程度，对以下社区养老服务进行排序【请选择全部 项并排序】
  • 助餐服务
  • 助医服务
  • 日间照料
  • 文化娱乐活动
  • 紧急呼叫与安全监护
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9.
您能接受的社区助餐服务每餐价格是
10元以下
10-15元
16-20元
21-25元
25元以上
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10.
您是否愿意为社区养老服务支付一定费用
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
完全不愿意
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11.
您对目前所在社区养老服务的总体满意度如何
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
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12.
您向身边老年朋友推荐本社区养老服务的可能性有多大
不可能
极有可能
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13.
您获取社区养老服务信息的主要渠道有哪些【最少选择1项】
社区宣传栏
社区工作人员通知
子女或亲属告知
邻居朋友介绍
电视广播
手机网络
基本不了解相关信息
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14.
您对社区养老服务还有哪些意见或建议
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15.
请进一步谈谈您对社区养老服务最迫切的需求是什么，以及希望如何改进
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