追加随访

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1.
您的姓名：
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2.
您所使用的哮喘用药：（若无符合选项，请在“其他”选项填写您所使用的药物名称）【多选题】
氟替美维吸入粉雾剂（全再乐）
布地奈德福莫特罗吸入剂（信必可都保）
沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）
布地格福吸入气雾剂 (倍择瑞令畅）
硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂（万托林）
茚达特罗格隆溴铵吸入粉雾剂（杰润）
倍氯米松福莫特罗吸入气雾剂(启尔畅)
倍氯福格吸入气雾剂（泰尔畅）
噻托溴铵吸入粉雾剂
丙酸氟替卡松吸入气雾剂（辅舒酮）
孟鲁司特（顺尔宁）
氨茶碱片
其他
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3.
上次就诊后到现在，哮喘急性发作次数     次？（喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状的突然加重，需要改变治疗方案或去往医院就诊处理）没有发作或不清楚可跳过此题 （最大值100）
哮喘控制测试(ACT)评分
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4.
在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时候会因哮喘妨碍您进行日常活动?
所有时间
大多数时候
有时
极少时间
没有
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5.
在过去4周内，您有多少次呼吸困难?
每天一次或以上
每天1次
每周3-6次
每周1-2次
完全没有
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6.
在过去4周内，因为哮喘症状(喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛),您有多少次在夜间醒来或早上醒得比平时早?
每周4个晚上或以上
每周2-3个晚上
每周1个晚上
4周内总共1-2次
没有
*
7.
过去4周内，您有多少次使用哮喘急救药物治疗
每天3次或以上
每天1-2次
每周2-3次
每周一次或者不到一次
没有
*
8.
您如何评估您过去4周内您的哮喘控制情况?

没有得到控制
控制得很差
有时候得到控制
控制水平良好
得到完全控制
哮喘控制问卷（ACQ-5）
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9.
平均说来，在过去的一周里，你有多少次因哮喘而在夜间醒来？
从来没有
几乎没有
少数几次
有几次
很多次
绝大多数时间
因哮喘而无法入睡
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10.
平均说来，在过去1周中，当您早上醒来时，您的哮喘症状平均有多严重？
没有症状
很轻微的症状
轻微的症状
中等程度症状
比较严重的症状
严重的症状
很严重的症状
*
11.
总体来说，在过去1周中，您的日常活动因哮喘受到何种程度的限制？
无任何限制
很轻微的受限制
轻微的受限制
中等度受限制
很受限制
极度受限制
完全受限制
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12.
总体来说，在过去1周中，您因为哮喘而呼吸困难吗
没有呼吸困难
很少呼吸困难
有些呼吸困难
中等程度呼吸困难
较严重的呼吸困难
很严重呼吸困难
非常严重呼吸困难
*
13.
总体来说，在过去1周中，您有多少时候出现喘息？
没有
几乎没有
有些时候
经常
许多时候
绝大部分时间
所有时间
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