青少年心理健康问卷调查

你的姓名是

1 你的性别是

A. 男

B. 女

2 你的年龄是

3 你所在年级班级

4 你的户口来源是

A. 农村

B. 城镇

5 你是否为独生子女

A. 是

B. 否

6 你是否为单亲家庭

A. 是

B. 否

7 你的家庭经济情况是

A. 贫困

B. 一般

C. 富裕

在过去的两周里，你生活中以下感受出现的频率有多少？

1 做事时提不起劲或没有兴趣

没有

有几天

一半时间以上

几乎每天

2 感到心情低落、沮丧或绝望

没有

有几天

一半时间以上

几乎每天

3 入睡困难、睡不安或睡得过多

没有

有几天

一半时间以上

几乎每天

4 感到疲倦或没有活力

没有

有几天

一半时间以上

几乎每天

5 食欲不振或吃太多

没有

有几天

一半时间以上

几乎每天

6 觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望

没有

有几天

一半时间以上

几乎每天

7 对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时

没有

有几天

一半时间以上

几乎每天

8 行动或说话速度缓慢到别人已经察觉，或刚好相反 —— 变得比平日更烦躁或坐立不安

没有

有几天

一半时间以上

几乎每天

9 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

没有

有几天

一半时间以上

几乎每天

在过去的两周里，你生活中以下感受出现的频率有多少？

1 感到不安、担心及烦躁

没有

有几天

一半时间以上

几乎每天

2 不能停止或不能控制担心

没有

有几天

一半时间以上

几乎每天

3 对各种各样的事情担忧过多

没有

有几天

一半时间以上

几乎每天

4 很紧张，很难放松下来

没有

有几天

一半时间以上

几乎每天

5 非常焦躁，以至无法静坐

没有

有几天

一半时间以上

几乎每天

6 变得非常容易烦恼或易被激怒

没有

有几天

一半时间以上

几乎每天

7 感到好像有什么可怕的事会发生

没有

有几天

一半时间以上

几乎每天

请回想你成长过程中下列情况出现的频率。这些问卷是保密的，所以对那些涉及你个人隐私的问题也请你如实作答。感谢你的合作。

	从不	偶尔	有时	常常	总是
我吃不饱
我吃不饱
有人照顾我、保护我
有人照顾我、保护我
家里有人喊我 “笨蛋”“懒虫” 或 “丑八怪” 等
家里有人喊我 “笨蛋”“懒虫” 或 “丑八怪” 等
父母过于酗酒或挥霍浪费，以致不能照顾家庭
父母过于酗酒或挥霍浪费，以致不能照顾家庭
家里有人使我觉得自己很重要或不一般
家里有人使我觉得自己很重要或不一般
我不得不穿脏衣服
我不得不穿脏衣服
我感到家里人爱我
我感到家里人爱我
我觉得父母希望从来没有生过我
我觉得父母希望从来没有生过我
家里有人把我打伤的很重，不得不去医院
家里有人把我打伤的很重，不得不去医院
当时我并不希望去改变家里的什么
当时我并不希望去改变家里的什么

	从不	偶尔	有时	常常	总是
家里有人打的我鼻青脸肿或伤痕累累
家里有人打的我鼻青脸肿或伤痕累累
家里有人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我
家里有人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我
家里人彼此互相关心
家里人彼此互相关心
家里有人向我说过刻薄或侮辱性的话
家里有人向我说过刻薄或侮辱性的话
我觉得我受到了躯体虐待
我觉得我受到了躯体虐待
我的童年是美好的
我的童年是美好的
我被打的很重，引起了老师、邻居或医生等人的注意
我被打的很重，引起了老师、邻居或医生等人的注意
我觉得家里有人憎恨我
我觉得家里有人憎恨我
家里人关系很亲密
家里人关系很亲密
有人试图以性的方式触摸我或让我触摸他
有人试图以性的方式触摸我或让我触摸他

	从不	偶尔	有时	常常	总是
有人威逼或引诱我同他做性方面的事
有人威逼或引诱我同他做性方面的事
我的家是世上最好的
我的家是世上最好的
有人试图让我做或看性方面的事
有人试图让我做或看性方面的事
有人猥亵我
有人猥亵我
我认为我受到了情感虐待
我认为我受到了情感虐待
如果需要，会有人送我去医院
如果需要，会有人送我去医院
我认为我受到了性虐待
我认为我受到了性虐待
家是我力量和支持的源泉
家是我力量和支持的源泉

以下是生活中可能会出现的情绪感受，请根据你这一周的情绪状态，评价在过去的一周里你多大程度上体验到了这个形容词所描述的情绪感受。

	完全不符合	比较不符合	不确定	比较符合	完全符合
兴趣盎然的
兴趣盎然的
悲伤的
悲伤的
惊恐的
惊恐的
兴奋的
兴奋的
羞愧的
羞愧的
心烦的
心烦的
高兴的
高兴的
有力的
有力的
紧张的
紧张的
愧疚的
愧疚的

	完全不符合	比较不符合	不确定	比较符合	完全符合
精力充沛的
精力充沛的
恐惧的
恐惧的
悲苦的
悲苦的
不安的
不安的
愉快的
愉快的
活跃的
活跃的
自豪的
自豪的
害怕的
害怕的
愉悦的
愉悦的
孤独的
孤独的

	完全不符合	比较不符合	不确定	比较符合	完全符合
生气的
生气的
厌恶的
厌恶的
欣喜的
欣喜的
忧郁的
忧郁的
大胆的
大胆的
沮丧的
沮丧的
有活力的
有活力的

下面每一个表述都有四个表达你不同符合程度的选项，请在这四个选项中，选择其中一个你认为最符合你平时实际情况的，选择没有对错之分。

	非常不同意	不同意	同意	非常同意
我会尽我最大的能力去得到我想要的东西
我会尽我最大的能力去得到我想要的东西
当我想要某个东西的时候，我会想办法去得到它
当我想要某个东西的时候，我会想办法去得到它
当有机会得到我想要的东西时，我会立刻去争取
当有机会得到我想要的东西时，我会立刻去争取
我会以 “排除万难” 的态度去追求我想要的东西
我会以 “排除万难” 的态度去追求我想要的东西
当我把某件事情做得很好时，我喜欢继续做这件事
当我把某件事情做得很好时，我喜欢继续做这件事
当我得到我想要的事物时，我觉得很兴奋并充满能量
当我得到我想要的事物时，我觉得很兴奋并充满能量
有好的事情发生在我身上时，我会受到很大的影响
有好的事情发生在我身上时，我会受到很大的影响
赢得比赛会让我很兴奋
赢得比赛会让我很兴奋

下面列出的是一些关于你平时想法和感受的描述，请判断每句话是否符合你自己。作答无对错之分，请按真实情况回答。

我通常能得到我想要的东西

A. 符合

B. 不符合

当我努力时，我通常会成功

A. 符合

B. 不符合

好事会发生在我身上

A. 符合

B. 不符合

我期待能享受我做的大多数事情

A. 符合

B. 不符合

如果我努力，我就能得到我想要的

A. 符合

B. 不符合

我期待拥有有回报的人生

A. 符合

B. 不符合

我的努力通常会得到回报

A. 符合

B. 不符合

我期待在我做的大多数事情上取得成功

A. 符合

B. 不符合

我觉得好事会降临到我身上

A. 符合

B. 不符合

当我朝着目标努力时，我期望能实现它

A. 符合

B. 不符合

我期望在大多数情况下都有积极结果

A. 符合

B. 不符合

我相信我会得到我应得的

A. 符合

B. 不符合

如果我付出努力，好事就会发生

A. 符合

B. 不符合

我期望我所做的事能得到奖赏

A. 符合

B. 不符合

我有信心好事会发生在我身上

A. 符合

B. 不符合

在过去两周（包括今天）内，你会多久一次感受到自己经历了以下情况?

	一点也不	偶尔	大约有一半的时间	经常	几乎每天
当我回想快乐的记忆时，我什么都感觉不到
当我回想快乐的记忆时，我什么都感觉不到
我以前很期待我的未来，但现在不了
我以前很期待我的未来，但现在不了
我对事物的兴趣比以前少了
我对事物的兴趣比以前少了
我不记得自己曾感到兴奋过
我不记得自己曾感到兴奋过
我不再期待未来
我不再期待未来
我对事情不像以前那样感到兴奋了
我对事情不像以前那样感到兴奋了
我不记得自己曾享受过生活中的任何事情
我不记得自己曾享受过生活中的任何事情
当我想到未来时，感受到的乐趣比以前少了
当我想到未来时，感受到的乐趣比以前少了
我不像以前那样享受事物了
我不像以前那样享受事物了
我很少记得自己享受过什么
我很少记得自己享受过什么

	一点也不	偶尔	大约有一半的时间	经常	几乎每天
现在想起未来，带给我的兴奋感不如从前了
现在想起未来，带给我的兴奋感不如从前了
我对所有事情的享受程度都不如从前了
我对所有事情的享受程度都不如从前了
我已经无法从过去的事情中获得快乐了
我已经无法从过去的事情中获得快乐了
我曾经对追求自己的梦想感到兴奋，但现在不了
我曾经对追求自己的梦想感到兴奋，但现在不了
我享受活动的时间比以前更短了
我享受活动的时间比以前更短了
当我回想过去积极的事情时，它们现在看起来也不积极了
当我回想过去积极的事情时，它们现在看起来也不积极了
以前，成长会让我感到兴奋，但现在不会了
以前，成长会让我感到兴奋，但现在不会了
我不再像以前那样容易激动 / 兴奋了
我不再像以前那样容易激动 / 兴奋了
我不愿去回想过去快乐的时光
我不愿去回想过去快乐的时光
当我思考未来时，我感到快乐的时间不像以前那么长了
当我思考未来时，我感到快乐的时间不像以前那么长了
我对事情的兴趣持续时间比以前更短了
我对事情的兴趣持续时间比以前更短了
过去的事情似乎只能让我感到一瞬间的积极
过去的事情似乎只能让我感到一瞬间的积极
思考未来一会儿后，我就会感到无聊
思考未来一会儿后，我就会感到无聊
我比过去更容易感到无聊
我比过去更容易感到无聊