老年人综合健康状况调查

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1. 您的年龄
A.60-65岁
B.66-70岁
C.71-75岁
D.76-80岁
E.80岁以上
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2. 您的性别
A.男
B.女
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3. 您目前居住情况
A.独自居住
B.与老伴同住
C.与子女同住
D.养老机构居住
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4. 您每日三餐能否按时规律进食
A.完全按时
B.基本按时
C.偶尔不按时
D.经常不按时
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5. 您日常主食摄入情况（米饭/馒头/面条等）
A.每餐足量吃
B.适量少吃
C.很少吃
D.几乎不吃
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6. 您每周食用肉类（猪牛羊鸡鸭）次数
A.5次及以上
B.3-4次
C.1-2次
D.几乎不吃
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7. 您每周食用鱼虾蛋类次数
A.5次及以上
B.3-4次
C.1-2次
D.几乎不吃
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8. 您每日蔬菜水果食用情况
A.荤素果蔬搭配充足
B.偶尔吃果蔬
C.很少吃果蔬
D.从不吃果蔬
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9. 您每日饮用白开水量
A.1500ml以上
B.1000-1500ml
C.500-1000ml
D.500ml以下
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10. 您是否存在食欲不振、吃不下饭情况
A.从未有
B.偶尔出现
C.时常出现
D.长期如此
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11. 您日常是否自行服用营养补品/钙片/蛋白粉
A.长期规律服用
B.偶尔服用
C.极少服用
D.从不服用
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12. 您服用营养品主要目的
A.补钙强骨
B.增强体质
C.改善睡眠
D.听从子女安排
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13. 您日常整体活动能力
A.行动自如无阻碍
B.轻微吃力可自理
C.行动缓慢需搀扶
D.基本无法自主活动
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14. 您每周坚持户外散步/活动天数
A.7天每天都去
B.4-6天
C.1-3天
D.几乎不出门
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15. 您单次户外运动时长
A.60分钟以上
B.30-60分钟
C.10-30分钟
D.10分钟以内
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16. 您日常运动主要方式（可多选）【多选题】
A.慢走散步
B.广场舞/太极
C.居家拉伸活动
D.家务劳作
E.球类运动
F.无任何运动
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17. 运动后您身体感受
A.轻松舒适无疲劳
B.轻微疲惫很快恢复
C.浑身酸痛难恢复
D.心慌头晕不适
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18. 天气不好时您是否坚持居家简单运动
A.一直坚持
B.偶尔坚持
C.很少运动
D.完全不动
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19. 您是否因腰腿疼痛放弃日常运动
A.完全不会
B.偶尔受影响
C.经常受影响
D.完全无法运动
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20. 您每晚正常入睡时间
A.21点前
B.21-23点
C.23点-凌晨1点
D.凌晨1点后
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21. 您每晚整体睡眠时长
A.7-9小时（标准充足）
B.5-6小时
C.3-4小时
D.3小时以内
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22. 您上床后多久能够睡着
A.10分钟内入睡
B.10-30分钟
C.30-60分钟
D.1小时以上难入睡
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23. 夜间半夜醒来次数
A.整夜不醒
B.醒1次快速入睡
C.醒2-3次
D.频繁惊醒难以再睡
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24. 您是否存在多梦、易惊醒情况
A.从未有
B.偶尔出现
C.经常出现
D.长期严重失眠多梦
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25. 晨起后精神状态
A.精力充沛神清气爽
B.精神一般无不适
C.困倦乏力没精神
D.头昏疲惫浑身难受
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26. 您是否依靠安眠药帮助入睡
A.从不使用
B.偶尔失眠少量用
C.经常使用
D.长期依赖药物
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27. 除药物外您常用助眠方式
A.泡脚热敷
B.听舒缓音乐
C.静坐放松
D.无其他办法
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28. 您日常整体心情状态
A.乐观开朗心态平和
B.心情平淡无波澜
C.时常烦闷低落
D.长期心情压抑抑郁
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29. 您平时与人聊天交流频率
A.每日经常聊天谈心
B.每周数次交流
C.极少与人交谈
D.不愿与人沟通
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30. 独处时您内心感受
A.自在安逸享受独处
B.正常无不适
C.孤单无聊空虚
D.孤独焦虑心慌
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31. 您是否经常胡思乱想、忧心琐事
A.完全不会
B.偶尔多想
C.时常焦虑担忧
D.整日思虑过重
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32. 面对烦心事您的调节方式
A.自行开导快速释怀
B.找人倾诉排解
C.闷在心里憋着
D.烦躁易怒无法平复
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33. 您是否觉得生活无趣、失去乐趣
A.从未有
B.偶尔感慨
C.时常觉得
D.长期消极厌世
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34. 您对晚年生活满意度
A.非常满意
B.基本满意
C.不太满意
D.很不满意
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35. 近期是否出现心慌、情绪紧张、莫名烦躁
A.无任何情况
B.轻微偶尔出现
C.频繁出现
D.症状十分明显
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36. 结合自身情况，您认为自己整体身心健康等级
A.健康状态良好
B.基本健康略有小问题
C.身心多项状态偏差
D.身体心理均急需调理
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37. 您是否愿意接受专业康养、饮食、作息指导
A.非常愿意
B.愿意尝试
C.无所谓
D.不愿意
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