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快速了解 您的心理状态
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亲爱的患者：
为了更快速地了解您当下的心理状态，请填写以下问卷，共15题。0分代表“完全没有”，4分代表“极度”。分数越大代表频率越高。以下请根据前两周的状态进行填写。
*
近两周的状态
完全没有
有少许
中度
相当多
极度
P1：我被那些让我想起创伤经历的噩梦困扰。
P1：我被那些让我想起创伤经历的噩梦困扰。
0
1
2
3
4
P2：我感觉创伤经历正在当下发生。
P2：我感觉创伤经历正在当下发生。
0
1
2
3
4
P3：我尽量避免与创伤经历相关的内心感受或想法。
P3：我尽量避免与创伤经历相关的内心感受或想法。
0
1
2
3
4
P4：我尽量避免与创伤经历相关的外部提醒，如人、地点或活动。
P4：我尽量避免与创伤经历相关的外部提醒，如人、地点或活动。
0
1
2
3
4
P5：我对周围发生的事情保持高度警觉。
P5：我对周围发生的事情保持高度警觉。
0
1
2
3
4
P6：我很容易被吓到。
P6：我很容易被吓到。
0
1
2
3
4
P7：我的人际关系或社交生活受到影响。
P7：我的人际关系或社交生活受到影响。
0
1
2
3
4
P8：我的工作或工作能力受到影响。
P8：我的工作或工作能力受到影响。
0
1
2
3
4
P9：我的其他重要生活领域（如养育子女、学业或其他重要活动）受到影响。
P9：我的其他重要生活领域（如养育子女、学业或其他重要活动）受到影响。
0
1
2
3
4
*
近两周的状态
完全没有
有少许
中度
相当多
极度
C1：当我感到不安时，很难平静下来。
C1：当我感到不安时，很难平静下来。
0
1
2
3
4
C2：我感到麻木或情绪关闭。
C2：我感到麻木或情绪关闭。
0
1
2
3
4
C3：我觉得自己是个失败者。
C3：我觉得自己是个失败者。
0
1
2
3
4
C4：我觉得自己毫无价值。
C4：我觉得自己毫无价值。
0
1
2
3
4
C5：我感到与他人疏远或与他人隔绝。
C5：我感到与他人疏远或与他人隔绝。
0
1
2
3
4
C6：我发现很难与他人保持情感上的亲近。
C6：我发现很难与他人保持情感上的亲近。
0
1
2
3
4
本问卷调查的是你儿童期（16岁以前）的成长经历。请根据你的体会在每道问题后选择最适合的选项。问卷内容保密，请如实作答。
每题选项对应评分：从不=1分、偶尔=2分、有时=3分、常常=4分、总是=5分
*
儿童期（16岁以前）的成长经历
从不
偶尔
有时
常常
总是
1、我吃不饱。
1、我吃不饱。
1
2
3
4
5
2、有人照顾我、保护我。
2、有人照顾我、保护我。
1
2
3
4
5
3、家里有人喊我“笨蛋”“懒虫”或“丑八怪”等。
3、家里有人喊我“笨蛋”“懒虫”或“丑八怪”等。
1
2
3
4
5
4、父母过于酗酒或挥霍浪费，以致不能照顾家庭。
4、父母过于酗酒或挥霍浪费，以致不能照顾家庭。
1
2
3
4
5
5、家里有人使我觉得自己很重要或不一般。
5、家里有人使我觉得自己很重要或不一般。
1
2
3
4
5
6、我不得不穿脏衣服。
6、我不得不穿脏衣服。
1
2
3
4
5
7、我感到家里人爱我。
7、我感到家里人爱我。
1
2
3
4
5
8、我觉得父母希望从来没有生过我。
8、我觉得父母希望从来没有生过我。
1
2
3
4
5
*
儿童期（16岁以前）的成长经历
从不
偶尔
有时
常常
总是
9、家里有人把我打伤得很重，不得不去医院。
9、家里有人把我打伤得很重，不得不去医院。
1
2
3
4
5
10、当时我并不希望去改变家里的什么。
10、当时我并不希望去改变家里的什么。
1
2
3
4
5
11、家里有人打得我鼻青脸肿或伤痕累累。
11、家里有人打得我鼻青脸肿或伤痕累累。
1
2
3
4
5
12、家里有人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我。
12、家里有人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我。
1
2
3
4
5
13、家里人彼此互相关心。
13、家里人彼此互相关心。
1
2
3
4
5
14、家里有人向我说过刻薄或侮辱性的话。
14、家里有人向我说过刻薄或侮辱性的话。
1
2
3
4
5
15、我觉得我受到了躯体虐待。
15、我觉得我受到了躯体虐待。
1
2
3
4
5
16、我的童年是美好的。
16、我的童年是美好的。
1
2
3
4
5
*
儿童期（16岁以前）的成长经历
从不
偶尔
有时
常常
总是
17、我被打得很重，引起了老师、邻居或医生等人的注意。
17、我被打得很重，引起了老师、邻居或医生等人的注意。
1
2
3
4
5
18、我觉得家里有人憎恨我。
18、我觉得家里有人憎恨我。
1
2
3
4
5
19、家里人关系很亲密。
19、家里人关系很亲密。
1
2
3
4
5
20、有人试图以性的方式触摸我或让我触摸他。
20、有人试图以性的方式触摸我或让我触摸他。
1
2
3
4
5
21、有人威逼或引诱我同他做性方面的事。
21、有人威逼或引诱我同他做性方面的事。
1
2
3
4
5
22、我的家是世上最好的。
22、我的家是世上最好的。
1
2
3
4
5
23、有人试图让我做或看性方面的事。
23、有人试图让我做或看性方面的事。
1
2
3
4
5
*
儿童期（16岁以前）的成长经历
从不
偶尔
有时
常常
总是
24、有人猥亵我。
24、有人猥亵我。
1
2
3
4
5
25、我认为我受到了情感虐待。
25、我认为我受到了情感虐待。
1
2
3
4
5
26、如果需要，会有人送我去医院。
26、如果需要，会有人送我去医院。
1
2
3
4
5
27、我认为我受到了性虐待。
27、我认为我受到了性虐待。
1
2
3
4
5
28、家是我力量和支持的源泉。
28、家是我力量和支持的源泉。
1
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5
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