乡村老年人养老服务需求调查问卷

尊敬的老年朋友:
您好！我们是养老服务管理专业学生本次问卷用于课程实训，学习问卷匿名，所有信息仅用于课程分析，严格保护您个人隐私，麻烦根据您真实情况填写，感谢您的支持与配合！
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄段
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3.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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4.
您当前的居住方式是
独居
仅与配偶同住
与子女及孙辈同住
在养老机构居住
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5.
您当前的主要生活来源是（可多选）【多选题】
子女供养
自己劳动收入/退休工资
养老金/低保
政府救助
其他
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6.
您当前的身体健康状况整体如何
完全不能自理
半自理
基本自理
健康良好
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7.
您目前患有哪些慢性疾病（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
骨关节疾病
呼吸系统疾病
无明确慢性疾病
其他
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8.
您听说过/了解过以下哪些乡村养老服务（可多选）【多选题】
上门生活照料（打扫卫生、助餐助浴等）
上门医疗护理
村里的老年人活动中心
乡村幸福院/日间照料中心
长期护理保险服务
政府养老补贴
均未听说过
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9.
请您对不同养老服务的需求程度进行评价
完全不需要不太需要一般需求比较需要非常需要
上门助餐服务
上门助餐服务
上门清洁卫生服务
上门清洁卫生服务
上门理发/助浴服务
上门理发/助浴服务
日常上门健康体检
日常上门健康体检
慢性病上门用药指导
慢性病上门用药指导
紧急救援服务
紧急救援服务
精神陪伴/谈心服务
精神陪伴/谈心服务
老年文体娱乐活动
老年文体娱乐活动
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10.
如果您需要上门养老服务，您能接受的收费方式是
完全免费（政府补贴）
按次支付较低费用
按月支付固定费用
无法接受任何收费服务
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11.
您认为当前乡村养老存在的主要问题是（可多选）【多选题】
养老服务设施太少
服务价格太贵
服务人员不专业
没有适合老年人的活动
离家太远不方便
医疗和养老服务结合不够
其他
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12.
您更倾向于哪种养老方式
家庭养老，由子女照顾
居家社区养老，由专业人员上门服务
进乡镇公办养老机构
进民办养老机构
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13.
请您将100%的重视程度分配到您认为最重要的几个养老服务改进方向中
降低服务价格
增加服务站点方便获取
提升服务人员专业性
增加医疗护理类服务
丰富老年人文化活动
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14.
您对乡村发展养老服务还有什么其他意见或建议？
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