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正式版-眼科跌倒风险预测模型调查问卷
录音中...
*
一、患者信息（评估人）
1. ID
*
*
2. 性别:
男
女
3. 年龄:
*
*
4. 文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
5. 婚姻状况:
未婚
已婚
离异
*
6. 职业:
行政
人力
财务/会计/出纳/审计
工人劳动者
老师
医护人员
科研人员
党政机关人员
离休/退休
学生
自由职业
企业管理者
农林牧渔
全职家庭
其他
*
7. 居住地:
广州周边城市
广州市内
外省
*
8. 医疗支付方式:
公费医疗
职工医保
商业保险
农村医保
自费
*
二、全身情况（评估人）
*
1. 1 年内有无跌倒史:
是
否
2. 跌倒伤害等级:
0:无
1级（轻度）:跌倒导致轻微的损伤，需要观察的情况，如擦伤、肿胀、疼痛等;
2级（中度）:需要增加治疗的事件，但结果未造成永久性伤害，如失血过多、需要缝合、意识丧失、中等头部创伤、裂伤、挫伤、血肿;
3级（重度）:可导致持久性伤害的结果，如骨折、硬膜下血肿、严重头部创伤、心搏骤停;
4级（死亡）:任何直接导致患者死亡的安全性事件。
*
3. 1 年内有无骨折史:
【多选题】
臀部
脊柱
前臂/手腕
颅骨/面部骨骼骨盆
肋骨/胸骨下肢
否
*
4. 疾病史:
【多选题】
心血管疾病
查看详情
疾病包括冠心病、心力衰
竭、外周血管疾病和脑血管疾病。
注意:心血管疾病 (CVD) 被定义为参与者自我报告的心肌梗死，不稳定型心绞痛，中风或短暂性脑缺血发作;肾小球滤过率小于60 mL/min.
高血压
一型糖尿病
二型糖尿病
哮喘/慢性阻塞性肺疾病
神经系统疾病
查看详情
包括癫痫、多发性硬化症和帕金森病
肝病
慢性肾脏疾病 (CKD)
甲状腺疾病
结缔组织疾病
查看详情
包括类风湿性关节炎、银屑病关节炎、多关节炎以及类风湿性关节炎等
癌症
心理健康状况
查看详情
包括焦虑症、抑郁症、饮食失调症、双相情感障碍和精神分裂症
痴呆症
骨质疏松症
现吸烟者
查看详情
指累计吸食≥20支香烟，且持续≥5年
大量饮酒者
查看详情
男性日均乙醇摄入量≥40g或女性≥20g，且持续≥5 年
无
*
5. 听力障碍:
是
否
6. 糖尿病持续时间:
年
（保留 1 位小数点，无糖尿病填“0”）
*
*
7. 用药情况:
【多选题】
苯二氮䓬类药物
降压药
胰岛素类降糖药
全身性类固醇药物
高剂量阿卡波糖类药物（阿卡波糖2号或3号）
其他
无
8. 身高
m
*
9. 体重
kg
*
10. 血红蛋白 A1c (HbA1c) :
g/L
11. 血清肌酐:
μmol/L
12. 血清总胆固醇:
mmol/L
13. 高密度脂蛋白胆固醇:
mmol/L
14. 低密度脂蛋白胆固醇:
mmol/L
15. 甘油三酯:
mmol/L
16. 血清钠:
mmol/L
17. 血清钾:
mmol/L
18. 血清钙:
mmol/L
19. 血清白蛋白:
g/L
*
三、眼科疾病特征（评估人）
20. 诊断:
*
21. 视力:OD
OS
*
22.视野检查结果
生理性盲点扩大
局限性视野缺损
向心性视野缩小
管状视野
偏盲（同侧/对侧）
视野暗点（中心/旁中心）
视敏度下降（左/右）
视敏度下降（双眼）
其他（填空）
*
23. 是否包眼:
单侧
双侧
无
*
24. 是否使用散瞳药:
是
否
25. 眼压:OD
mmHg ;OS
mmHg
*
*
26. 糖网病变分级:
非增殖性糖网
增殖性糖网
无
*
27.疾病病程
＜3月
3~6月
6~12月
≥1年
*
28. 入院次数:
【
最多
选择2项】
第一次
第二次
第三次
第四次
手术名称
*
四、住院跌倒风险评估（评估人）
*
近12月内有无跌倒
是
否
*
中风且存在后遗症
是
否
*
年龄
65≤年龄＜80岁
年龄≥80岁
18岁-65岁
*
慢性病史
存在1种慢性疾病诊断
存在≥2种慢性疾病诊断
无
*
特殊用药
单一使用特殊药物
多重使用特殊药物≥2种
无
*
角膜刺激征
单眼畏光、眼痛、频繁流泪存在以上1种症状
单侧畏光、眼痛、频繁流泪存在以上≥2种症状
双眼畏光、眼痛、频繁流泪满足以上1种症状
双眼畏光、眼痛、频繁流泪满足以上≥2种症状
无
*
视野情况
单眼视野缺损
双眼视野缺损
无
*
视力情况
0.1≤VA＜0.3
0.05≤VA＜0.1
视力:盲(无光感~VA＜0.05)
VA≥0.3
*
下肢感觉
关节疼痛/麻木/震颤
下肢无力/残缺/僵硬肌肉
无
*
步态缓慢/借助步行器具
是
否
*
照护情况-住院无照顾者
是
否
*
排泄情况
腹泻≥3次/日、尿频
夜间腹泻、排尿≥2次
排便正常
*
五、跌倒警觉度（评估人）
身体功能警觉性
*
虽然我走路有点不稳,但下床扶着走到厕所是不会跌倒的
非常同意
非常不同意
1
2
3
4
5
*
偶尔我会头晕,但不会因为这样就跌倒
非常同意
非常不同意
1
2
3
4
5
*
我有助行器帮忙,下床活动不会跌倒的
非常同意
非常不同意
1
2
3
4
5
*
虽然我视力不好,但下床活动不会跌倒的
非常同意
非常不同意
1
2
3
4
5
*
虽然我有点重听,但下床活动不会跌倒的
非常同意
非常不同意
1
2
3
4
5
*
虽然我晚上睡不好,但下床活动不会跌倒的
非常同意
非常不同意
1
2
3
4
5
安全及环境警觉性
*
起床时,我会先坐10min 才下床活动
非常同意
非常不同意
5
4
3
2
1
*
晚上睡觉,我一定会开小灯
非常同意
非常不同意
5
4
3
2
1
*
东西堆放在床边或床上比较方便拿
非常同意
非常不同意
5
4
3
2
1
*
当我感觉不舒服时,会先坐下来休息
非常同意
非常不同意
5
4
3
2
1
*
人多的时候,我会靠着墙走
非常同意
非常不同意
5
4
3
2
1
*
我会选择防滑的鞋子来穿
非常同意
非常不同意
5
4
3
2
1
*
浴室或厕所有没有装扶手,对我没有影响
非常同意
非常不同意
1
2
3
4
5
*
地板潮湿时,我就小心走,不会滑倒的
非常同意
非常不同意
1
2
3
4
5
认知行为警觉性
*
我觉得自己不太可能跌倒
非常同意
非常不同意
1
2
3
4
5
*
我虽然年纪大,小心一点就不会跌倒
非常同意
非常不同意
1
2
3
4
5
*
晚上上厕所,不好意思麻烦别人
非常同意
非常不同意
1
2
3
4
5
*
我不喜欢麻烦护理人员
非常同意
非常不同意
1
2
3
4
5
药物警觉性
*
我每天要服用4种以上的药物,但吃这些药不会造成我跌倒
非常同意
非常不同意
1
2
3
4
5
*
虽然我服用的药可能会发生跌倒,但是因为吃习惯了,所以不会跌倒
非常同意
非常不同意
1
2
3
4
5
*
我知道每天吃的药会不会有发生跌倒的可能性
非常同意
非常不同意
1
2
3
4
5
六、日常生活活动能力(the Barthel index of activities daily living, BI)
:
分 评估人
*
*
简易精神状态检查量表MMSE（评估人）
*
七、简易精神状态检查量表(MMSE)
注意:MMSE评分:包括时间/地点定向力(10分)、即刻记忆(3分)、注意力和计算力(5分)、延迟记忆(3分)、语言功能(8分)、结构模仿视空间(1分),共计
6个维度共计30分，总分
>27分为正常
，否则
分数越
低
、表明精神状态越
差
。
正确
错误\不回答
1.今年是哪一年?
1.今年是哪一年?
2.现在是什么季节?
2.现在是什么季节?
3.现在是几月份?
3.现在是几月份?
4.今天是星期几?
4.今天是星期几?
5.今天是几号?
5.今天是几号?
6.这里是哪个市(省)?
6.这里是哪个市(省)?
7.这里是什么区(县)?
7.这里是什么区(县)?
8.这里是什么街道(乡)?
8.这里是什么街道(乡)?
9.这儿是什么地方?
9.这儿是什么地方?
10.我们现在是在第几层楼?
10.我们现在是在第几层楼?
*
11. 现在我要说出三样东西的名称，在我讲完之后，请您重复说一遍并记住，因为我等一下要再问您：
皮球、国旗、树木
：请您把这三样东西
按照顺序
说一遍【第一次的答案为准记分】
正确
错误/不回答
皮球
皮球
国旗
国旗
树木
树木
*
12. 现在请您算一算100减7得多少，然后从所得的数目再减去7，如此一直计算下去。把每一个答案都告诉我，直到我说“停”为止。
正确
错误/不回答
93
93
86
86
79
79
72
72
65
65
*
13. 现在请您说出，刚才我要您记住的三样东西是什么？“停”为止。
正确
错误/不回答
皮球
皮球
国旗
国旗
树木
树木
*
14. 请问这是什么？
正确
错误/不回答
手表
手表
铅笔
铅笔
*
15.我现在说一句话，请跟我清楚的重复一遍：【
四十四只石狮子】
评定员只许说一遍
正确
错误
*
16.我给您一张纸，请
按顺序
做：
请用
右手
拿着这张纸，用两只手将它
对折
起来，放在您的
大腿上
正确
错误/不回答
右手拿纸
右手拿纸
把纸对折
把纸对折
放在大腿上
放在大腿上
*
17.请您念一念这句话，并按上面意思去做
正确
错误
*
18.请您写一句/念一句完整的、有意义的句子
要求：句子必须有主语、谓语，有意义
正确
错误
*
19.请您照着这个图案把它画下来
正确
错误
*
八、Berg平衡评估（评估人）
*
1.由坐到站
指令:请不用手支撑，从椅子上站起来
能不用手支撑，稳定地站起
需用手支撑才能站起，但站起后能保持稳定
尝试几次后，能用手支撑站起来
需要他人给予少量帮助才能站起或站起后保持稳定
需要他人给予中等或大量帮助才能站起
*
2.独立站立
指令:
请
在不扶任何东西的情况下，独自站立2分钟
能安全独立站立2分钟
在监护下能站立2分钟
能独立站立30秒
需要尝试几次才能独立站立30秒
在没有帮助的情况下无法站立30秒
3.独立坐
指令:
双臂交叉抱于胸前，背部无支撑，坐2分钟（脚可踩地或踏在矮凳上）
能安全且无需协助地坐满2分钟
在监护下能坐满2分钟
能独立坐30秒
能独立坐10秒
需要支撑才能坐10秒
*
4.由站到坐
指令:
请从站立位安全地坐到椅子上
仅需轻微用手引导或完全不需要帮助即可安
需要用双手控制身体才能缓慢坐下
需要用小腿后侧抵住椅子边缘来控制坐下速度
能独立坐下，但坐下过程失控(如“跌落式坐下”)
需要他人帮助才能坐下
*
5.床-椅转移
指令:
请从床(或类似高度平面)转移到椅子上
能安全转移，手部支撑很少
能安全转移，但需要明显的用手支撑
在口头提示或监督下能完成转移
需要一个人帮助才能完成转移
需要两个人帮助或监督才能转移
*
6.闭眼站立
指令:
双脚并拢，闭上眼睛站立10秒
能安全地闭眼站立10秒
在监督下能闭眼站立10秒
能闭眼站立3秒
无法闭眼站立3秒，但睁眼时能安全并拢站立
需要帮助以防止摔倒
*
7.双足并拢站立
指令:
双脚并拢，不扶任何东西站立
能双脚并拢安全站立1分钟
在监督下能双脚并拢安全站立1分钟
能双脚并拢站立，但无法保持30秒
需要帮助才能并拢双脚，但能保持此姿势15秒
需要帮助并拢双脚，且无法保持15秒
*
8.站立位上肢前伸
指令:
手臂向前平举90度，伸直手指，身体尽量前倾，用手指向前伸到最远(评估者持尺测量前伸距离)
能安全地前伸＞25厘米
能安全地前伸＞12厘米
能安全地前伸＞5厘米
在监督下能尝试前伸动作(无论距离)
需要外部支撑才能尝试，或前伸时失去平衡
*
9.站立位地上拾物
指令:
从站立位弯腰捡起放在脚前方的拖鞋(或类似物品)
能安全且轻松地捡起物品
在监督下能捡起物品
无法捡起物品，但手能伸到距离物品2-5厘米处并能保持平衡
捡拾物品时需监督以防失去平衡
无法尝试，或尝试时需要帮助以防止摔倒
*
10.转身向后看
指令:
向左转身看正后方，再向右转身看正后方
能向左右两侧转身向后看，身体重心转移良好
只能向一侧良好地转身向后看，另一侧重心转移差
只能向一侧转身向后看，但能保持平衡
转身时需要监督
需要帮助以防止重心不稳或摔倒
*
11.转身一周
指令:
身体顺时针完整旋转360度，暂停后，再逆时针旋转360度
两个方向均能在＜4秒内安全转身一周
仅一个方向能在≤4秒内安全转身一周
能安全转身一周，但动作缓慢(＞4秒)
转身时需要密切监督或频繁口头提示
需要身体帮助
*
12.双足交替踏台阶
指令:请交替用脚踏在台阶上或踏板上，连续做4次。
能独立完成前后脚站立，并保持30秒
能独立完成前脚在前的姿势并保持30秒
自能迈出一小步并保持30秒以上
迈步时需要帮助，但能保持该姿势15秒
迈步或站立时失去平衡
*
13.双足前后站立
指令:
一脚向前迈出，使前脚脚跟紧贴后脚脚尖正前方站立(步长需超过本人脚长)
能独立完成前后脚站立，并保持30秒
能独立完成前脚在前的姿势并保持30秒
能迈出一小步并保持30秒以上
迈步时需要帮助，但能保持该姿势15秒
迈步或站立时失去平衡
*
14.单腿站立
指令:
不扶任何东西，单腿站立，尽可能保持时间长
能单腿独立站立＞10秒
能单腿独立站立5-10秒
能单腿独立站立＞3秒
能抬起脚，但无法保持3秒
无法尝试，或需帮助防止摔倒
*
(八)Berg平衡评估评估人:
请选择
李春梅
黄清辉
陈芳妮
李牧玲
胡小娜
黄东梅
谢灵
林少钦
陈清静
唐嫚翎
肖思琪
刘晓婷
王雨山
陈雪
*
九、步行功能评估（FAC 评估）
0级:完全不能步行;
1级为在1人持续帮助下可步行;
2级为步行时需要1人间断提供帮助;
3级为步行时需要1人实时监护;
4级为可独立在平地上步行，但需要在辅助下上楼梯或斜坡;
5级为在任何地方都能独立步行
*
九、步行功能评估FAC
0级:完全不能步行;
1级为在1人持续帮助下可步行;
2级为步行时需要1人间断提供帮助;
3级为步行时需要1人实时监护;
4级为可独立在平地上步行，但需要在辅助下上楼梯或斜坡;
5级为在任何地方都能独立步行
*
九、步行功能评估FAC（评估人）
*
问卷质控人：
*
3.独立坐
指令:
双臂交叉抱于胸前，背部无支撑，坐2分钟（脚可踩地或踏在矮凳上）
能安全且无需协助地坐满2分钟
在监护下能坐满2分钟
能独立坐30秒
能独立坐10秒
需要支撑才能坐10秒
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