《无锡市长期护理保险失能等级评估》1

1.基本生活活动能力评估
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患者的姓名及住院号：
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患者的年龄：
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患者的性别：
男
女
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1.进 食
正常（10分）
轻度依赖（5分）
中度依赖（0分）
重度依赖（0分）
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2.洗澡
正常（10分）
轻度依赖（5分）
中度依赖（0分）
重度依赖（0分）
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3.修饰
正常（10分）
轻度依赖（5分）
中度依赖（0分）
重度依赖（0分）
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4.穿 (脱) 衣
正常（10分）
轻度依赖（5分）
中度依赖（0分）
重度依赖（0分）
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5.排尿
正常（10分）
轻度依赖（5分）
中度依赖（0分）
重度依赖（0分）
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6.排便
正常（10分）
轻度依赖（5分）
中度依赖（0分）
重度依赖（0分）
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7.如厕
正常（10分）
轻度依赖（5分）
中度依赖（0分）
重度依赖（0分）
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8.体 位 改 变、床 椅 转 移
正常（10分）
轻度依赖（5分）
中度依赖（0分）
重度依赖（0分）
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9.平 地 行 走
正常（10分）
轻度依赖（5分）
中度依赖（0分）
重度依赖（0分）
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10.上 下 楼 梯
正常（10分）
轻度依赖（5分）
中度依赖（0分）
重度依赖（0分）
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评分合计：100分基本生活活动能力正常；61-99分基本生活活动能力轻度依赖；41-60分基本生活活动能力中度依赖；0-40分基本生活活动能力重度依赖。
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基本生活活动能力判断等级：
正常（100分）
轻度依赖（61-99分）
中度依赖（41-60分）
重度依赖（0-40分）

无锡市长期护理保险失能等级评估表 

2：认知和行为能力

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1.近期记忆
正常（0分）
轻度受损（2分）
中度受损（5分）
重度受损（10分）
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2.定 向 力
正常（0分）
轻度受损（2分）
中度受损（5分）
重度受损（10分）
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3.判 断 力
正常（0分）
轻度受损（2分）
中度受损（5分）
重度受损（10分）
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4.行 为 表 现
正常（0分）
轻度受损（2分）
中度受损（5分）
重度受损（10分）
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5.情 绪 表 现
正常（0分）
轻度受损（2分）
中度受损（5分）
重度受损（10分）
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认知和行为能力评分总和

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判断等级
正常（0分）
轻度受损（1-19分）
中度受损（20-34分）
重度受损（35-50分）
3.视听觉和交流能力
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1.视觉
正常（0分）
轻度受损（1分）
中度受损（3分）
重度受损（8分）
完全受损（18分）
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2.听觉
正常（0分）
轻度受损（1分）
中度受损（3分）
重度受损（8分）
完全受损（18分）
*
3.沟通交流
正常（0分）
轻度受损（1分）
中度受损（3分）
——
完全受损（18分）
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评分总和：
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判断等级

正常（0-2分）
轻度受损（3-7分）
中度受损（8-17分）
重度受损（18-54分）
4.特殊情况
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1.近30天2次及以上自杀事件
阴性：无（——）
阳性：有（生活护理等级在原来基础上上升一个等级）
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2.近30天2次及以上走失事件
阴性：无（——）
阳性：有（生活护理等级在原来基础上上升一个等级）
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3.昏睡、昏迷
阴性：无（——）
阳性：有（日常生活活动能力完全依赖，计0分；认知和行为能力为重度受损，计50分；视听觉和交流能力重度受损，计54分。）
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4.完全性截瘫
阴性：无（——）
阳性：有（日常生活活动能力完全依赖，计0分）
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5.完全性四肢瘫痪
阴性：无（——）
阳性：有（日常生活活动能力完全依赖，计0分）
结论备注：
*
检查者签名
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