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关节炎患者用药依从性及影响因素调查问卷1
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1.
性别
男
女
*
2.
年龄
请填写您的周岁年龄
*
3.
文化程度
未受过教育
小学及以下
初中或中专
高中及以上
*
4.
婚姻状况
未婚
已婚
离婚或丧偶
*
5.
居住方式
独居
与配偶同居
与子女同住
与配偶子女同住
*
6.
月收入水平
1000元以下
1000-3000元
3000元以上
*
7.
是否有锻炼习惯
是
否
*
8.
居住地
城市
农村
*
9.
用药支付方式
医保
自费
*
10.
第一次确诊关节炎时间
不到一年
1-5年
6-10年
10年以上
*
11.
晨僵情况
30分钟及以上
30分钟以下
无
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12.
与一年前相比现在的健康状况
好多了
好一些
差一些
差多了
*
13.
对关节炎了解程度
不怎么了解
了解一点
比较了解
非常了解
*
14.
对关节炎的重视程度
不重视
不太重视
一般
重视
非常重视
*
15.
对骨关节炎药物治疗是否抱有希望
是
否
*
16.
目前接受关节炎治疗的方式
【多选题】
口服药物
外用贴膏
针灸理疗
外科手术
关节炎注射剂
*
17.
是否使用骨关节炎保健品
是
否
*
18.
目前用了几种药物
<3种
3-5种
>5种
*
19.
是否因同时患有其他慢性疾病而忘记服用关节炎药物
是
否
*
20.
是否有特殊的方式提醒自己用药
是
否
*
21.
是否因关节疼痛程度变化而调整过用药剂量或频率
是
否
*
22.
是否出现过药物副作用
是
否
*
23.
是否担心药物的副作用
是
否
*
24.
是否担心长期服用药会产生依赖性
是
否
*
25.
没有服用药物的时候是否有更多不适
是
否
*
26.
是否曾因药物价格过高而减少或停用药物
是
否
*
27.
使用的关节炎药物是否容易购买到
很容易
比较容易
一般
比较困难
非常困难
*
28.
如果有其他的替代治疗方法是否会选择其他方法而不是处方药物
是
否
*
29.
关节炎是否影响你的日常生活
是
否
*
30.
是否因关节炎疼痛而影响睡眠
是
否
Morisky用药依从性量表
*
31.
您是否有时会忘记服用治疗关节炎药物
是
否
*
32.
除了忘记服药之外，最近2周您是否因为其他原因漏服过治疗关节炎药物
是
否
*
33.
您是否有时在未告知医师的情况下就减少治疗关节炎药物的剂量或停止服用，因为感觉服药更糟糕
是
否
*
34.
当您旅行或长时间离家时，是否忘记过携带治疗关节炎药物
是
否
*
35.
您昨日服用治疗关节炎药物了吗
是
否
*
36.
您感觉关节炎已得到控制时，是否自行停止服用治疗关节炎药物
是
否
*
37.
对某些人来说每天服药的确很不方便，您觉得遵从关节炎治疗方案烦恼吗
是
否
*
38.
您觉得记住服用所有治疗关节炎药物有困难吗
是
否
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关节炎患者用药依从性及影响因素调查问卷1
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