睡眠调理 调查问卷

亲爱的朋友

        感谢你参与本次＂好睡眠养成计划＂，在正式给你制定艾灸贴使用建议前，我们希望先了解你的睡眠状态与身体感受。

         请你根据最近一段时间的实际情况填写，整个问卷大约需要 3–5 分钟，所有信息仅用于个人调理参考。
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1.
姓名（或昵称）填空
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2.
你目前主要的睡眠问题是？（可多选）【多选题】
入睡困难（躺下很久才能睡着）
入睡慢
多梦
容易醒
夜里起夜影响睡眠
睡眠浅、睡不踏实
醒来后依然疲惫
感觉“睡了一个假觉”
其他（请填写）
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3.
你的睡眠问题持续多久了？
最近才出现（1周内）
断断续续（一会儿好，一会儿不好）
已持续1–3个月
已持续半年以上
很多年了
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4.
你通常几点上床准备睡觉？
22:00前
22:00–23:00
23:00–24:00
24:00以后
时间不固定
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5.
睡前 2 小时你通常在做什么？（如：刷手机、工作、看电视、聊天、带孩子、学习、发呆等）填空题
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6.
睡觉时，你的脚通常是温暖的吗？
温暖
偶尔发凉
经常冰凉
需要穿袜子或捂着才舒服
没特别注意过
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7.
你是否有以下情况？（可多选）【多选题】
心烦、容易想事情
心慌、心悸
夜里容易在固定时间醒
腰酸
夜尿偏多
怕冷
手脚心发热
胃胀、反酸、吃多了睡不好
以上都没有明显感觉
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8.
最近 5 天，你是否使用过艾灸贴？
没有
有，偶尔用
有，几乎每天用
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9.
如果有使用艾灸贴，通常贴在哪些穴位？填空题
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10.
为了改善睡眠，你曾尝试过哪些方法？
问卷星提供技术支持
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