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纹身情况调查
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*
1.
您的姓名：
*
2.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
3.
您的性别是
男性
女性
*
4.
您的教育背景是
初中及以下
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
研究生及以上
*
5.
您有纹身吗
有
没有
*
6.
您首次纹身时的身高体重是：
身高（cm）
身高（cm）
体重（kg）
体重（kg）
*
7.
您首次纹身时的年龄是
18-22岁
22-26岁
26-30岁
30-35岁
35岁以上
18岁以下
*
8.
您的纹身图案数量是：
1个
2个
3个
4个
5个到10个
10个及以上
9.
您的纹身位置及数量是？（为0的不填）
前臂和手掌
前臂和手掌
手臂
手臂
小腿和脚
小腿和脚
腹部和胸部
腹部和胸部
背部
背部
大腿
大腿
头颈部
头颈部
其他部位
其他部位
10.
您的纹身种类及其数量是？（为0的不填）
植物相关
植物相关
动物相关
动物相关
符号
符号
铭文
铭文
神话图案
神话图案
字母或汉字
字母或汉字
人像
人像
几何图案
几何图案
与死亡相关的图案
与死亡相关的图案
宗教
宗教
部落图腾
部落图腾
日期
日期
其他
其他
*
11.
您纹身是出于什么原因（多选）
【
最少
选择1项】
表达个性
审美原因
提升自信
表达某种情绪或感受
纪念重要事件
纪念所爱的人
希望与众不同
遮盖疤痕
潮流原因
其他原因
*
*
12.
您的身高体重是：
身高（cm）
身高（cm）
体重（kg）
体重（kg）
*
13.
您是否进行了袖状胃手术
是
否
*
14.
您术前的身高体重是：
身高（cm）
身高（cm）
体重（kg）
体重（kg）
*
15.
您现在的身高体重是：
身高（cm）
身高（cm）
体重（kg）
体重（kg）
*
16.
请输入您的手术日期（可只精确到月份）：
*
17.
我认为自己是个有价值的人，至少与别人不相上下。
非常不同意(1)
非常同意(4)
*
18.
我觉得我有许多优点。
非常不满意(1)
非常满意(4)
*
19.
总的来说，我倾向于认为自己是一个失败者。
非常不满意(1)
非常满意意(4)
*
20.
我做事可以做得和大多数人一样好。
非常不满意(1)
非常满意(4)
*
21.
我觉得自己没有什么值得自豪的地方。
非常不满意(1)
非常满意(4)
*
22.
我对自己持有一种肯定的态度。
不满意(1)
满意(4)
*
23.
整体而言，我对自己觉得很满意。
非常不满意(1)
非常满意(4)
*
24.
我要是能更看得起自己就好了。
非常不满意(1)
非常满意(4)
*
25.
有时我的确感到自己很没用。
非常不满意(1)
非常满意(4)
*
26.
有时我觉得自己一无是处。
非常不满意(1)
非常满意(4)
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