中山市老年人养老服务需求与养老接受度调查表

尊敬的爷爷奶奶：
        您好！我们正在进行一项关于中山市养老服务需求的调查研究，目的是更好的了接您的实际需求和想法，以便未来提供更符合大家期望的养老服务。调查所有数据仅用于统计分析，对您个人信息严格保密。问卷大约会占用您15-20分钟时间。您的回答对我们非常重要，感谢您的支持与配合！如您需要帮助，调查员可为您阅读和解释题目。
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄段
1.60-69
2.70-79
3.80-89
4.90及以上
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3.
您目前居住的区/镇属于
城区（东区、石岐等）
镇区（古镇、小榄）
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4.
您的居住情况
1.独居
2.仅与配偶居住
3.与子女、孙辈居住
4.其他（请说明）
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5.
您主要的经济来源是？【多选题】
1.离退休金
2.子女赡养
3.城乡居民养老保险
4.政府补助/低保
5.个人储蓄/劳动收入
其他（请说明）
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6.
您目前的主要照料者是？
1.自己与配偶
2.子女/孙辈
3.保姆/家政人员
4.社区/机构服务人员
5.无人照料
6.其他（请说明）
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7.
您觉得自己的整体健康状况如何？
1.很好
2.比较好
3.一般
4.比较差
5.很差
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8.
您是否患有经医生诊断的慢性疾病？
1.没有
2.有1种
3.有2-3种
4.有3种以上
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9.
日常生活自理能力评估【多选题】
吃饭
穿衣
上下床/起身
室内走动
上厕所
洗澡
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10.
请评估您对以下服务的需求强度
C1.生活照料类
助餐/送餐上门
助浴（上门协助洗澡）
家居清洁
日间托管（白天去社区中心）
C2.医疗健康类
上门巡诊/基础体检
慢病用药指导与管理
康复训练指导
紧急呼救（如一键呼叫设备）
C3.精神文化类
社区老年兴趣班
定期探访与陪伴聊天
1.非常不需要
2.不需要
3.需要
4.有点需要
5.非常需要
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11.
您听说过智慧养老或智能养老这类说法吗？
1.从没听过
2.听过但不了解
3.了解一些
4.非常了解
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12.
您和家人目前正在使用一下哪些智慧养老产品或服务？【多选题】
1.智能手环/手表
2.一键紧急呼叫器
3.家庭安全监控
4.智能用药提醒
5.健康检测设备
6.养老服务平台
7.都没有使用
8.其他（请说明）
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13.
如果您正在使用，总体满意度如何？
1.非常不满意
2.不太满意
3.一般
4.比较满意
5.非常满意
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14.
以下因素是您使用智慧养老产品或服务的主要障碍吗？【多选题】
价格太贵，费用难以承担
操作太复杂，学不会
担心个人隐私泄露
设备不实用，不符合需求
更习惯传统方式，不需要
担心产品质量或售后问题
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15.
对于能切实解决您需求的智慧养老服务，您每月愿意支付的最高费用大约是？
1.50元以下
2.51-100元
3.101-200元
4.201-300元
5.300元以上
6.不愿意支付
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16.
对于社区或政府提供养老服务，您还有哪些具体建议或期望？
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17.
关于智慧养老（智能设备、互联网服务），您最大的担忧或希望改进的是什么？
问卷星提供技术支持
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