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受试者基本信息与健康状况调查问卷
录音中...
本问卷用于收集受试者的基本信息、健康状况、生活方式和皮肤光型等信息。请根据您的实际情况如实填写，题目没有对错之分。感谢您的参与！
一、基本信息
*
1.
受试者编号
请填写本次调查的受试者编号。
*
2.
填写时间
*
3.
姓名
*
4.
联系方式
*
5.
性别
男
女
*
6.
年龄
请填写周岁年龄。
*
7.
身高
请填写身高，单位cm。
*
8.
体重
请填写体重，单位kg。
*
9.
上臂围
请填写上臂围，单位cm。
二、血压与心脑血管病史
*
10.
您是否有高血压史？
否
是
*
11.
高血压确诊年限
请填写确诊高血压的年限，单位年。
*
12.
当前高血压控制状况
控制良好
未控制
不确定
*
13.
您是否有以下心脑血管疾病史？
【多选题】
无
心律失常
房颤
既往心肌梗死
卒中
心力衰竭
瓣膜性心脏病
主动脉瓣狭窄
其他心血管疾病史
*
14.
您目前是否服用心血管/降压药物？
目前无心血管/降压药物
目前正在服用
*
15.
请填写正在服用的心血管/降压药物信息
药物名称：
药物名称：
剂量：
剂量：
频率：
频率：
最近一次服药时间：
最近一次服药时间：
服用持续时间：
服用持续时间：
*
16.
请补充其他正在服用的心血管/降压药物信息（填写格式按照上一题）
三、生活方式
*
17.
每周运动总时长
请填写每周运动总时长，单位小时/周。
*
18.
每周运动频率
请填写每周运动次数，单位次/周。
*
19.
您的主要运动类型有哪些？
【多选题】
步行/快走
跑步/慢跑
骑行
游泳
球类运动（篮球、足球、羽毛球、网球等）
有氧健身（健身操、跳绳、舞蹈等）
力量训练/抗阻训练
瑜伽/普拉提/拉伸
登山/徒步
高强度间歇训练（HIIT）
其他
基本无规律运动
*
20.
您的吸烟状态是？
从不
既往使用（已停止）
无规律摄入
有规律摄入
*
21.
吸烟累计/持续时间
请填写吸烟累计或持续年数，单位年。
*
22.
当前吸烟频率
请填写当前吸烟频率，单位根/天。
*
23.
最近一次吸烟时间
*
24.
您的咖啡因摄入状态是？
从不
既往饮用（已停止）
无规律摄入
有规律摄入
*
25.
您的咖啡因主要来源有哪些？
【多选题】
咖啡
茶
能量饮料
其他
*
26.
咖啡因累计/持续时间
请填写咖啡因累计或持续年数，单位年。
*
27.
目前咖啡因饮用量
请填写目前咖啡因饮用量，单位ml/天。
28.
最近一次咖啡因摄入时间为
，饮用量为
ml。
*
*
29.
您的饮酒状态是？
从不
既往饮酒（已停止）
无规律摄入
有规律摄入
*
30.
饮酒累计/持续时间
请填写饮酒累计或持续年数，单位年。
*
31.
目前饮酒量
请填写目前饮酒量，单位ml/天。
32.
最近一次饮酒时间为
，饮用量为
ml。
*
*
33.
当前是否空腹？
是
否
*
34.
最近一次进食时间
*
35.
最近一餐食物/饮料
请描述最近一餐的食物和饮料。
四、皮肤光型
*
36.
您天然的眼睛颜色最接近哪一项？
浅蓝/浅灰/浅绿
蓝/灰/绿
榛色/浅棕
深棕
棕黑/黑
*
37.
您天然的头发颜色最接近哪一项？
红/沙红
金色/浅金
栗色/深金
深棕
黑色
*
38.
未长期暴露于阳光部位的天然肤色最接近哪一项？
红润/很浅
非常浅
浅色/米色
浅棕
深棕
*
39.
未暴露部位是否容易出现雀斑？
很多
较多
少量
偶尔
无
*
40.
如果没有防晒，在阳光下停留较久，您的皮肤通常会怎样？
明显疼痛性红斑，可起泡/脱皮
明显晒伤，随后脱皮
有时晒伤
很少晒伤
从不晒伤
*
41.
日晒后，您的皮肤通常能晒黑到什么程度？
几乎不能晒黑
仅轻微晒黑
中等程度晒黑
很容易晒黑
很快变成深棕
*
42.
日晒数小时后，您的皮肤会明显变深吗？
从不
很少
有时
经常
总是
*
43.
您的面部皮肤对日晒通常有多敏感？
非常敏感
较敏感
一般
较耐受
基本无不适
*
44.
您最近一次较明显的日晒或人工紫外线暴露大约是什么时候？
3个月以前
2–3个月前
1–2个月前
1个月以内
2周以内
*
45.
近期，拟观察/测量的皮肤区域通常有多频繁暴露在阳光下？
从不
很少
有时
经常
几乎总是
五、其他疾病史
*
46.
您是否有以下其他疾病/病理情况？
【多选题】
无
糖尿病
慢性肾病
睡眠呼吸暂停
高脂血症/血脂异常
甲状腺疾病
贫血
焦虑症
慢性肺病
神经系统疾病
其他疾病
六、采集记录
*
47.
受试者到达时间
*
48.
受试者结束时间
*
49.
最大握力
*
50.
第一组
150cm静息
50cm静息
顺时针45度静息
逆时针45度静息
100cm静息
慢呼吸+深呼吸憋气
快呼吸+呼气末憋气
心算
握力
51.
本组
*
收缩压：
舒张压：
*
52.
第二组
150cm静息
50cm静息
顺时针45度静息
逆时针45度静息
100cm静息
慢呼吸+深呼吸憋气
快呼吸+呼气末憋气
心算
握力
53.
本组
*
收缩压：
舒张压：
*
54.
第三组
150cm静息
50cm静息
顺时针45度静息
逆时针45度静息
100cm静息
慢呼吸+深呼吸憋气
快呼吸+呼气末憋气
心算
握力
55.
本组
*
收缩压：
舒张压：
*
56.
第四组
150cm静息
50cm静息
顺时针45度静息
逆时针45度静息
100cm静息
慢呼吸+深呼吸憋气
快呼吸+呼气末憋气
心算
握力
57.
本组
*
收缩压：
舒张压：
*
58.
第五组
150cm静息
50cm静息
顺时针45度静息
逆时针45度静息
100cm静息
慢呼吸+深呼吸憋气
快呼吸+呼气末憋气
心算
握力
59.
本组
*
收缩压：
舒张压：
*
60.
第六组
150cm静息
50cm静息
顺时针45度静息
逆时针45度静息
100cm静息
慢呼吸+深呼吸憋气
快呼吸+呼气末憋气
心算
握力
61.
本组
*
收缩压：
舒张压：
*
62.
第七组
150cm静息
50cm静息
顺时针45度静息
逆时针45度静息
100cm静息
慢呼吸+深呼吸憋气
快呼吸+呼气末憋气
心算
握力
63.
本组
*
收缩压：
舒张压：
*
64.
第八组
150cm静息
50cm静息
顺时针45度静息
逆时针45度静息
100cm静息
慢呼吸+深呼吸憋气
快呼吸+呼气末憋气
心算
握力
65.
本组
*
收缩压：
舒张压：
*
66.
第九组
150cm静息
50cm静息
顺时针45度静息
逆时针45度静息
100cm静息
慢呼吸+深呼吸憋气
快呼吸+呼气末憋气
心算
握力
67.
本组
*
收缩压：
舒张压：
*
68.
第十组
150cm静息
50cm静息
顺时针45度静息
逆时针45度静息
100cm静息
慢呼吸+深呼吸憋气
快呼吸+呼气末憋气
心算
握力
69.
本组
*
收缩压：
舒张压：
*
70.
第十一组
150cm静息
50cm静息
顺时针45度静息
逆时针45度静息
100cm静息
慢呼吸+深呼吸憋气
快呼吸+呼气末憋气
心算
握力
71.
本组
*
收缩压：
舒张压：
*
72.
第十二组
150cm静息
50cm静息
顺时针45度静息
逆时针45度静息
100cm静息
慢呼吸+深呼吸憋气
快呼吸+呼气末憋气
心算
握力
73.
本组
*
收缩压：
舒张压：
74.
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