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症状分析报告调查问卷
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您好！感谢您参与本次症状分析调查。本问卷旨在收集您的相关症状信息，以便进行综合分析。请根据您的实际情况如实作答，您的回答对我们非常重要。
A. 头晕的感觉
*
1.
你感觉更像哪一种头晕
【多选题】
旋转（房间在转）
翻滚
漂浮/发飘
发黑/要晕倒
走路不稳
头重脚轻
*
2.
头晕每次持续多久
【多选题】
<10秒
10秒–1分钟
1–5分钟
5分钟–1小时
1–24小时
持续性，几乎天天都有
*
3.
头晕发作频率
每天多次
每天1次
每周数次
每周1次
每月数次
很少发作
*
4.
头晕发作是否每次都很像同一种感觉
是，几乎一样
否，变化很大
B. 诱发因素
*
5.
头晕是否和以下动作有关
【多选题】
翻身
起床
低头
抬头
侧头
快速转头
久看屏幕
人多、嘈杂环境
走路/转弯
上下楼
站起时
*
6.
头晕是否在以下情况下更重
【多选题】
睡眠不足
疲劳
紧张/焦虑
空腹
饮酒
咖啡因
月经前后（如适用）
感冒后
劳累后
*
7.
头晕是否需要固定姿势才会发作
是
否
C. 耳部症状
*
8.
是否有单侧或双侧耳鸣
无
左耳
右耳
双耳
*
9.
是否有耳闷/耳压感
无
左
右
双侧
*
10.
是否有听力下降
无
偶尔觉得听不清
明显左侧下降
明显右侧下降
双侧下降
*
11.
头晕发作时是否伴随耳部症状
【多选题】
声音变得刺耳（听觉过敏）
耳内跳动感
说话像“隔着东西”
D. 偏头痛/前庭性偏头痛筛查
*
12.
以前是否有偏头痛史
有
无
不确定
*
13.
眩晕发作时是否伴有以下症状
【多选题】
头痛
一侧头痛
跳痛/搏动样头痛
畏光
畏声
视觉先兆（闪光、锯齿、黑影）
恶心明显
对气味/声音敏感
*
14.
头痛与眩晕的关系
头痛先于眩晕
眩晕先于头痛
同时出现
没有关联
E. 前庭阵发症（VP）定向问题
*
15.
发作是不是很短，常常几十秒内就过去
是
否
*
16.
发作是不是每次几乎一模一样
是
否
*
17.
发作时有没有以下症状
【多选题】
单侧耳鸣
单侧耳闷
单侧听力变差
站不稳
走偏
面部麻木或紧绷感
*
18.
以前是否试过奥卡西平/卡马西平一类药物后症状减轻
明显减轻
有一点减轻
没变化
没试过/因不良反应停药
F. 需要排除的神经系统危险信号
*
19.
是否出现过以下情况
【多选题】
复视
说话含糊
吞咽困难
一侧肢体无力
一侧肢体麻木
走路明显偏斜
突发严重头痛
意识模糊
昏厥
*
20.
是否有以下情况
【多选题】
新近面瘫
新近持续性呕吐
新近严重共济失调
G. 用药相关
*
21.
头晕和以下药物开始/加量是否有关
【多选题】
奥卡西平
艾司西酞普兰
其他镇静药
降压药
止痛药
*
22.
停药后头晕是否改善
明显改善
有一点改善
没改善
尚未停药
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