高三（3）班“六类重点学生”和“四类特殊家庭”摸排调查

尊敬的家长朋友：
您好！
根据教育主管部门要求，学校需精准掌握学生动态，以便对特殊情况学生提供及时的干预和支持。请您务必如实填写，您提供的信息将帮助我们为孩子提供更有针对性的支持。本调查内容仅由学校心理健康中心与德育处保密使用，绝不外泄。
1.
学生姓名：   
所在班级：
家长姓名：
联系电话：
*
*
2.
您的孩子是否经医院确诊患有精神类疾病（如抑郁症、焦虑症、双相情感障碍等）？
是
否
*
3.
您的孩子是否存在严重的心理困扰（如长期情绪极端低落、有自伤念头、恐慌发作等）且家庭感到难以应付？
是
否
*
4.
您的孩子是否存在明显的性格与行为偏差（如极度偏执、冲动易怒、有暴力或攻击倾向）？
是
否
*
5.
您的孩子是否存在严重的网络成瘾行为，已严重影响到日常作息与学习？
是
否
*
6.
您目前的亲子关系是否处于严重不良、沟通基本中断的状态？
是
否
*
7.
您的孩子是否按时报到返校？
是
否
*
8.
您的孩子家庭结构是否为父母离异？
是
否
*
9.
您的孩子是否属于留守儿童（父母双方外出务工或一方外出务工且另一方无监护能力）？
是
否
*
10.
您的孩子家庭是否为经济困难家庭（已列入政府或学校资助系统，如低保、建档立卡等）？
是
否
*
11.
您的孩子家庭近期是否遭受重大变故（如父母一方重病、死亡、失踪、服刑等）？
是
否
*
12.
本人承诺以上所填内容全部属实
本人确认（必选）
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