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彭阳县第二小学异地留守儿童教育问题研究调查问卷
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各位家长（监护人）：彭阳县第二小学异地留守儿童的教育问题，在彭阳县城小学中具有普遍性。我们对本校异地留守儿童的教育问题进行调查问卷，是为了更多地了解县城异地留守儿童的心理特点、行为规范，学习习惯等，以便更好地协调家庭、社会的力量，促进这些儿童健康成长。请您与孩子一道认真回答下列问题。本次调查结果只作为异地留守儿童的教育问题（样本）研究依据，被调查人的信息不会泄露，请如实作答（部分题目可多选）。
*
1.
您所监护的孩子在我校读书的信息
年级
年级
班级
班级
*
2.
您与孩子的关系是
父亲或母亲一方
爷爷奶奶或外公外婆
姑、叔、姨、舅
其他
*
3.
您从事的职业属于
无业
生产、建筑工人
个体私营者
国家公职人员
*
4.
您监护的孩子留守的原因是
父亲外出打工
母亲外出打工
父母双方均外出打工
二、留守儿童家庭经济状况
*
5.
您监护的孩子现住址在县城属于
自己有房
租房居住
住在爷爷奶奶或其他亲戚家
*
6.
您监护的孩子家庭人均年收入约多少元
3000以下
3000-5000
5000-10000
10000以上
三、监护人对留守儿童学业帮助情况
*
7.
您监护的孩子家庭学习环境
有独立的书房
几个孩子共用一个书房
无书房
*
8.
您的文化程度
小学或文盲
初中
高中
专科及以上
*
9.
您对孩子的家庭作业
自己完全可以辅导
自己部分可以辅导
自己完全不能辅导
*
10.
您对孩子未来的期望值
将来能成为公务员、企业白领等脑力劳动者
将来能成为技术人员
从事服务、建筑等行业
没有什么期望
*
11.
您的业余生活
看电视、玩手机
与朋友打牌或喝酒
读书看报
其他
*
12.
您与孩子在家时经常
在家时间少，回来就休息
各干各的，很少交流
回家就上网或打牌
一起看电视或者讨论问题
四、留守儿童学习情况
*
13.
您的孩子接受教师辅导情况
从不辅导
有时辅导
经常得到教师辅导
*
14.
你对孩子的学习
【多选题】
认为孩子的学习成绩不太好，学习跟不上其他同学
认为孩子没有养成良好的学习习惯
认为孩子对学习产生焦虑感
认为孩子对学习上的困难难以应付
*
15.
孩子在家里是否能主动积极学习或完成家庭作业
能
需要家长督促
常敷衍了事，完不成家庭作业
五、留守儿童行为习惯状况
*
16.
在同学交往中
只愿意和个别同学交往
喜欢和同学交往
不喜欢和同学交往
感到很难交到朋友
*
17.
孩子遇到不高兴的事情跟谁讲
父母
爷爷奶奶
同学
朋友
*
18.
经常听孩子回家后说学校的哪类事情
【多选题】
老师表扬了那些同学
老师批评了那些同学
学习方面的问题
学校发生的新鲜事
同学间的矛盾
*
19.
空闲时间孩子经常和谁在一起
班里学习好、品行好的同学
独来独往
孩子的哥哥、姐姐、弟弟、妹妹等
住家附近的孩子
*
20.
空闲时间孩子经常
在家做作业或读书
跟大人去游玩
在街上闲逛
和哥儿们在一起玩
六、留守儿童心理状况
*
21.
孩子经常感到
【多选题】
有人在背后嘲笑自己
老师和同学对自己倍加关爱
自己在学校的表现不好
感到苦恼不安
*
22.
在生活中孩子经常感到
【多选题】
同学不愿和自己玩
老师不喜欢自己
邻居不喜欢自己
自己人缘很好
*
23.
当别人不小心撞了孩子一下时，孩子会
再撞他一下
骂他几句
要求他道歉
原谅他
*
24.
对学校组织活动的参与
积极主动参与
在老师和家长的鼓励下参与
从不参与
*
25.
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