2026-HZ-调查问卷-0419

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问卷录入时间：
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该患者是否为首次收集？
是
否
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患者基本信息：
姓名
姓名
联系方式
联系方式
住院号
住院号
年龄
年龄
身高
身高
体重
体重
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您现在正处于化疗的第几周期？
治疗前
第一周期
第二周期
第三周期
第四周期
第五周期
第六周期
其他
营养相关
本周期/最近一次血常规检查时间为，结果为：①红细胞计数（*10^12/L），②白细胞计数（*10^9/L），③血小板计数（*10^9/L），④血红蛋白计数（g/L）， ⑤中性分叶核粒细胞百分比（%），⑥中性分叶核粒细胞绝对值（*10^9/L），⑦淋巴细胞计数（*10^9/L）
*
上述血常规检查没有情况可以用“-”填写
本周期/最近一次肝肾功能检查时间为，结果为：①总蛋白（g/L），②白蛋白（g/L），③球蛋白（g），④前白蛋白(g/L).*
上述肝肾功能检查没有情况可以用“-”填写
一个月前体重大概是？
半年前体重大概是？
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过去两周体重变化
没变化
体重增加
体重减轻
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过去一个月的饭量与平时比较？
没变化
比以前多
比以前少
*
目前进食情况
正常饮食，但比正常情况少
软饭
流食
只能进食营养制剂
几乎吃不下什么
只能通过管饲进食或静脉管
*
近两周影响饮食的问题【多选题】
吃饭没有问题
没有食欲，不想吃
恶心
呕吐
便秘
腹泻
口腔溃疡
口干
感觉食品没味 / 变味
食品气味不好
吞咽困难
一会儿就吃饱胀了
疼痛
其他（如抑郁、经济问题、牙齿问题）
*
过去一个月的活动情况
正常，无限制
不像往常，但还能起床进行轻微活动
多数时候不想起床活动，但卧床或坐椅时间不超过半天
几乎干不了什么，一天大多数时候卧床或在椅子上
几乎完全卧床，无法起床
*
是否存在以下情况（可多选）【多选题】
艾滋病
肺性或心脏恶病质
创伤
褥疮、开放性伤口或瘘
年龄超过65岁
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是否有发热情况
无
37.2~38.3°C
38.3~38.8°C
>38.8°C
*
发热持续时间
无
72h（3天）
＜72h （3天）
>72h
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发热后糖皮质激素用量
无
10~30mg
<10mg
>30mg
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体格检查评分
0
1
2
3
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体力状况
正常，无症状和体征
能进行正常活动，有轻微症状和体征
勉强进行正常活动，有一些症状或体征
生活能自理，但不能维持正常生活和工作
生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助
常需要人照料
生活不能自理，需要特别照顾和帮助
生活严重不能自理
病重，需要住院和积极的支持治疗
重危，临近死亡
"在过去一星期内，您是否出现过下列任何一种症状"
"如有，通常多久出现一次"
无很少有时经常持续出现
1.难以集中注意力
1.难以集中注意力
2.疼痛（如尿痛，背痛）
2.疼痛（如尿痛，背痛）
3.精力不足
3.精力不足
4.咳嗽
4.咳嗽
5.感到紧张
5.感到紧张
6.口干
6.口干
7.恶心想吐
7.恶心想吐
8.感到昏昏欲睡
8.感到昏昏欲睡
9.手/脚麻木麻痹或刺痛
9.手/脚麻木麻痹或刺痛
10.睡眠质量下降
10.睡眠质量下降
无很少有时经常持续出现
11.感到腹胀（包括下腹憋胀感）
11.感到腹胀（包括下腹憋胀感）
12.排尿困难
12.排尿困难
13.呕吐
13.呕吐
14.气促
14.气促
15.腹泻
15.腹泻
16.感到忧伤
16.感到忧伤
17.冒汗
17.冒汗
18.感到焦虑
18.感到焦虑
19.性欲/性生活问题
19.性欲/性生活问题
20.瘙痒
20.瘙痒
21.食欲不振
21.食欲不振
22.眩晕
22.眩晕
23.吞咽困难
23.吞咽困难
24.感到烦躁
24.感到烦躁
上述您出现的症状，它通常有多严重，对您造成多少烦恼或困扰
*
难以集中注意力有多严重？
无
轻微
一般
严重
非常严重
*
难以集中注意力给您造成多少烦恼或困扰？
无
少许
有一些
较大
很大
*
精力不足有多严重？
无
轻微
一般
严重
非常严重
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精力不足给您造成多少烦恼或困扰？
无
少许
有一些
较大
很大
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咳嗽有多严重？
无
轻微
一般
严重
非常严重
*
咳嗽给您造成多少烦恼或困扰？
无
少许
有一些
较大
很大
*
感到紧张给您造成多少烦恼或困扰？
无
少许
有一些
较大
很大
*
口干有多严重？
无
轻微
一般
严重
非常严重
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口干给您造成多少烦恼或困扰？
无
少许
有一些
较大
很大
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恶心想吐有多严重？
无
轻微
一般
严重
非常严重
*
恶心想吐给您造成多少烦恼或困扰？
无
少许
有一些
较大
很大
*
感到昏昏欲睡有多严重？
无
轻微
一般
严重
非常严重
*
感到昏昏欲睡给您造成多少烦恼或困扰？
无
少许
有一些
较大
很大
*
手/脚麻木麻痹或刺痛有多严重？
无
轻微
一般
严重
非常严重
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手/脚麻木麻痹或刺痛给您造成多少烦恼或困扰？
无
少许
有一些
较大
很大
*
睡眠质量下降有多严重？
无
轻微
一般
严重
非常严重
*
睡眠质量给您造成多少烦恼或困扰？
无
少许
有一些
较大
很大
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感到腹胀（包括下腹憋胀感）有多严重？
无
轻微
一般
严重
非常严重
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感到腹胀（包括下腹憋胀感）给您造成多少烦恼或困扰？
无
少许
有一些
较大
很大
*
排尿困难有多严重？
无
轻微
一般
严重
非常严重
*
排尿困难给您造成多少烦恼或困扰？
无
少许
有一些
较大
很大
*
呕吐有多严重？
无
轻微
一般
严重
非常严重
*
呕吐给您造成多少烦恼或困扰？
无
少许
有一些
较大
很大
*
气促有多严重？
无
轻微
一般
严重
非常严重
*
气促给您造成多少烦恼或困扰？
无
少许
有一些
较大
很大
*
腹泻有多严重？
无
轻微
一般
严重
非常严重
*
腹泻给您造成多少烦恼或困扰？
无
少许
有一些
较大
很大
*
感到忧伤给您造成多少烦恼或困扰？
无
少许
有一些
较大
很大
*
冒汗有多严重？
无
轻微
一般
严重
非常严重
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冒汗给您造成多少烦恼或困扰？
无
少许
有一些
较大
很大
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感到焦虑给您造成多少烦恼或困扰？
无
少许
有一些
较大
很大
*
性欲/性生活相关问题是否严重？
无
轻微
一般
严重
非常严重
*
性欲/性生活相关问题给您造成多少烦恼或困扰？
无
少许
有一些
较大
很大
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瘙痒有多严重？
无
轻微
一般
严重
非常严重
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瘙痒给您造成多少烦恼或困扰？
无
少许
有一些
较大
很大
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食欲不振有多严重？
无
轻微
一般
严重
非常严重
*
食欲不振给您造成多少烦恼或困扰？
无
少许
有一些
较大
很大
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眩晕有多严重？
无
轻微
一般
严重
非常严重
*
眩晕给您造成多少烦恼或困扰？
无
少许
有一些
较大
很大
*
吞咽困难有多严重？
无
轻微
一般
严重
非常严重
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吞咽困难给您造成多少烦恼或困扰？
无
少许
有一些
较大
很大
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感到烦躁给您造成多少烦恼或困扰？
无
少许
有一些
较大
很大
*
在过去一周内您有没有出现以下症状？
没有有
口腔溃疡
口腔溃疡
进食口味改变
进食口味改变
体重下降
体重下降
脱发
脱发
便秘
便秘
肢体肿胀
肢体肿胀
看起来不像自己
看起来不像自己
皮肤发生改变
皮肤发生改变
*
口腔溃疡对您造成多少烦恼或困扰?
完全没有
少许
有一些
较大
很大
*
进食口味改变对您造成多少烦恼或困扰?
完全没有
少许
有一些
较大
很大
*
体重下降对您造成多少烦恼或困扰?
完全没有
少许
有一些
较大
很大
*
脱发对您造成多少烦恼或困扰?
完全没有
少许
有一些
较大
很大
*
便秘对您造成多少烦恼或困扰?
完全没有
少许
有一些
较大
很大
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肢体肿胀对您造成多少烦恼或困扰?
完全没有
少许
有一些
较大
很大
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看起来不像自己对您造成多少烦恼或困扰?
完全没有
少许
有一些
较大
很大
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皮肤发生改变对您造成多少烦恼或困扰?
完全没有
少许
有一些
较大
很大
该治疗周期的症状与前面周期的症状有何区别？
无区别
有区别
简易疼痛评估量表
*
请指出最能代表您疼痛程度和强度的图片。

无痛
疼痛难忍
*
大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否感到有其他类型的疼痛？
是
否
*
请您在下图中选出您的疼痛部位


【多选题】
头部
颈部
胸部
背部
腹部
腰部
臀部
上肢
下肢
无
*
请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。
012345678910
（不痛）（最剧烈）
*
请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。
012345678910
（不痛）（最剧烈）
*
请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。
012345678910
（不痛）（最剧烈）
*
请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。
012345678910
（不痛）（最剧烈）
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您是否接受任意药物或治疗手段控制您的疼痛？
没有的话，默认选无
无
有
*
在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。
010％20％30％40％50％60％70％80％90％100％
（无缓解）（完全缓解）
*
请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响
对日常生活的影响（完全影响）
对情绪的影响（完全影响）
对行走能力的影响（完全影响）
对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）（完全影响）
对与他人关系的影响（完全影响）
对睡眠的影响（完全影响）
对生活兴趣的影响（完全影响）
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简易疲乏量表
评分越高疲劳程度越重/影响越重
描述您现在的疲劳程度
描述您现在的疲劳程度
描述您过去24小时内通常的疲劳程度
描述您过去24小时内通常的疲劳程度
描述您过去24小时内最疲劳的程度
描述您过去24小时内最疲劳的程度
描述您过去24小时内疲劳对您日常活动产生的影响
描述您过去24小时内疲劳对您日常活动产生的影响
描述您过去24小时内疲劳对您的情绪产生的影响
描述您过去24小时内疲劳对您的情绪产生的影响
描述您过去24小时内疲劳对您的行走能力产生的影响
描述您过去24小时内疲劳对您的行走能力产生的影响
描述您过去24小时内疲劳对您的日常生活（包括日常家务和正常生活）产生的影响
描述您过去24小时内疲劳对您的日常生活（包括日常家务和正常生活）产生的影响
描述您过去24小时内疲劳对您与他人的关系产生的影响
描述您过去24小时内疲劳对您与他人的关系产生的影响
描述您过去24小时内疲劳对您日常兴趣产生的影响
描述您过去24小时内疲劳对您日常兴趣产生的影响
*
心理灵活性
从来没有极少这样很少这样有时这样经常这样几乎总是这样总是这样
痛苦的经验和记忆让我很难去过一种我觉得有价值的生活
痛苦的经验和记忆让我很难去过一种我觉得有价值的生活
我自己的感觉让我感到害怕
我自己的感觉让我感到害怕
我担心无法控制自己的忧虑和感受
我担心无法控制自己的忧虑和感受
痛苦的记忆阻碍我拥有充实的生活
痛苦的记忆阻碍我拥有充实的生活
情绪给我的生活带来问题
情绪给我的生活带来问题
好像大多数人都能够比我更好地处理自己的生活
好像大多数人都能够比我更好地处理自己的生活
忧虑阻碍我的成功
忧虑阻碍我的成功
匹兹堡睡眠问卷
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近1个月，您从上床到入睡通常需要多少分钟？
≤15分钟
16-30分钟
31-60分钟
60分钟以上
*
近1个月，您每夜通常实际睡眠多少小时？（不包括卧床时间）
＞7小时
6-7小时
5-6小时
＜5小时
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近一个月，您是否因下列因素影响睡眠而感到烦恼
无小于1次/周1-2次/周大于等于3次/周
因入睡困难（30分钟内不能入睡）影响睡眠而烦恼：
因入睡困难（30分钟内不能入睡）影响睡眠而烦恼：
因夜间易醒或早醒影响睡眠而烦恼：
因夜间易醒或早醒影响睡眠而烦恼：
因夜间去厕所影响睡眠而烦恼：
因夜间去厕所影响睡眠而烦恼：
因呼吸不畅影响睡眠而烦恼：
因呼吸不畅影响睡眠而烦恼：
因咳嗽或鼾声高影响睡眠而烦恼：
因咳嗽或鼾声高影响睡眠而烦恼：
因感觉冷影响睡眠而烦恼：
因感觉冷影响睡眠而烦恼：
因感觉热影响睡眠而烦恼：
因感觉热影响睡眠而烦恼：
因做恶梦影响睡眠而烦恼：
因做恶梦影响睡眠而烦恼：
因疼痛不适影响睡眠而烦恼：
因疼痛不适影响睡眠而烦恼：
*
近1个月，因其它影响睡眠的事情影响睡眠而烦恼：
无
小于1次/周
1-2次/周
大于等于3次/周
*
近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量：
很好
较好
较差
很差
*
近1个月，您用药物助眠的情况：
无
小于1次/周
1-2次/周
大于等于3次/周
*
近1个月，您常感到困倦吗？
无
小于1次/周
1-2次/周
大于等于3次/周
*
近1个月，您做事情的精力不足吗？
没有
偶尔有
有时有
经常有
焦虑抑郁量表
*
我感到紧张(或痛苦)
几乎所有时候
大多数时候
有时
根本没有
*
我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
肯定一样
不像以前那样多
只有一点儿
基本上没有了
*
我感到有点害怕，好象预感到有什么可怕事情要发生
非常肯定和十分严重
是有，但并不太严重
有一点，但并不使我苦恼
根本没有
*
我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
我经常这样
现在已经不大这样了
现在肯定是不太多了
根本没有
*
我的心中充满烦恼
大多数时间
常常如此
时时，但并不经常
偶然如此
*
我感到愉快
根本没有
并不经常
有时
大多数
*
我能够安闲而轻松地坐着
肯定
经常
并不经常
根本没有
*
我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣
肯定
并不像我应该做到的那样关心
我可能不是非常关心
我仍象以往一样关心
*
我有点坐立不安，好象感到非要活动不可
确实非常多
是不少
并不很多
根本没有
*
我对一切都是乐观地向前看
差不多是这样做的
并不完全是这样做的
很少这样做
几乎从来不这样做
*
我突然发现恐慌感
确实很经常
时常
并非经常
根本没有
*
我好象感到情绪在渐渐低落
几乎所有的时间
很经常
有时
根本没有
*
我感到有点害怕，好象某个内脏器官变坏了
根本没有
有时
很经常
非常经常
*
我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
常常
有时
并非经常
很少
*
疾病进展恐惧
从不很少有时经常总是
想到疾病可能会恶化，我会感到焦虑
想到疾病可能会恶化，我会感到焦虑
在医生预约或定期检查前我会感到紧张
在医生预约或定期检查前我会感到紧张
我害怕此病引起的疼痛
我害怕此病引起的疼痛
我担心因为我的疾病无法实现我的职业目标
我担心因为我的疾病无法实现我的职业目标
当我焦虑时会有一些身体不适，如心跳加快、胃痛、紧张等
当我焦虑时会有一些身体不适，如心跳加快、胃痛、紧张等
我担心我的病可能会传给我的孩子
我担心我的病可能会传给我的孩子
我担心可能需要依赖陌生人来完成日常活动
我担心可能需要依赖陌生人来完成日常活动
我担心因为我的疾病将来无法继续追求我的爱好
我担心因为我的疾病将来无法继续追求我的爱好
我担心疾病过程会有一些重大治疗
我担心疾病过程会有一些重大治疗
我担心药物会损害我的身体
我担心药物会损害我的身体
我担心我发生什么事情，家庭会怎么样
我担心我发生什么事情，家庭会怎么样
因病可能无法工作的想法使我烦恼
因病可能无法工作的想法使我烦恼
*

慢性病管理自我效能量表（C-SEMCD）

1. 您有多大信心，不让所患疾病引起的疲劳影响您的生活和工作？0毫无自信 10完全有信心
2. 您有多大信心，不让所患疾病引起的疼痛影响您的生活和工作？
3. 您有多大信心，不让所患疾病引起的情绪困扰（如情绪低落、烦躁、焦虑、抑郁等）影响您的生活和工作？
4. 您有多大信心，不让其他症状（如麻木、皮肤瘙痒、心悸、气短、咳嗽等）或者健康问题影响您的生活和工作？
5. 您有多大信心，通过各种保健任务（如定期体检等）和活动管理好疾病，以减少计划外就医次数？
6. 您有多大信心，不仅能遵医嘱服药，还采取其他行为（如饮食管理、戒烟、限酒、社交、娱乐等）来降低疾病对日常生活的影响？
*
是否采集态度描绘量表
是
否
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