密歇根神经病变筛查工具(MNSI) -1010

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1.
基本信息:
姓名:
姓名:
性别:
性别:
年龄:
年龄:
科室:
科室:
床号:
床号:
住院号:
住院号:
评估日期:
评估日期:
2.
密歇根神经病变筛查工具(MNSI) part A 分, part B 分
计分方式:包含8个指标,得分为各指标得分总和。
分值范围:最低0分,最高8分。判读:分数越高,表示周围神经病越严重。
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3.
问题列表
回答“是”回答“否”
1. 你的下肢或足部有麻木感吗
1. 你的下肢或足部有麻木感吗
2. 你的下肢或足部曾经有过灼痛的感觉吗
2. 你的下肢或足部曾经有过灼痛的感觉吗
3. 你的双足有感觉过敏的现象吗
3. 你的双足有感觉过敏的现象吗
4. 你的下肢或双足出现过肌肉痛性痉挛的现象吗(ALL 0分)
4. 你的下肢或双足出现过肌肉痛性痉挛的现象吗(ALL 0分)
5. 你的下肢或双足出现过刺痛的感觉吗
5. 你的下肢或双足出现过刺痛的感觉吗
6. 当被被褥接触皮肤时你又被刺痛的感觉吗?
6. 当被被褥接触皮肤时你又被刺痛的感觉吗?
7. 当你淋浴时,能清除得感知水温的变化吗?(是为0分,否为1分)
7. 当你淋浴时,能清除得感知水温的变化吗?(是为0分,否为1分)
8. 你曾经有过足部溃疡吗
8. 你曾经有过足部溃疡吗
9. 你的医生诊断过你患有糖尿病神经病变吗?
9. 你的医生诊断过你患有糖尿病神经病变吗?
10. 你大部分时间会感到虚弱无力吗(ALL 0分)
10. 你大部分时间会感到虚弱无力吗(ALL 0分)
11. 你的症状在夜间是否会更严重
11. 你的症状在夜间是否会更严重
12. 你的下肢在走路时受过伤吗
12. 你的下肢在走路时受过伤吗
13. 你行走时能感觉到你的双足吗((是为0分,否为1分))
13. 你行走时能感觉到你的双足吗((是为0分,否为1分))
14. 你足部的皮肤会因为太干燥而裂开吗
14. 你足部的皮肤会因为太干燥而裂开吗
15. 你被进行过截肢手术吗
15. 你被进行过截肢手术吗
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4.
1.左足外观检查
正常
异常
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5.
2.左足溃疡
无
有
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6.
3.左侧踝反射
存在
减弱
消失
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7.
4.左拇指振动觉
存在
减弱
消失
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8.
5.右足外观检查
正常
异常
*
9.
6.右足溃疡
正常
异常
*
10.
7.右侧踝反射
存在
减弱
消失
*
11.
8.右拇指振动觉
存在
减弱
消失
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