老年髋膝关节置换患者术后康复、身心健康与跌倒风险多维评估问卷

填写说明：亲爱的病友，您好！为了更好地了解您的康复状况，帮助您术后顺利恢复，我们诚邀您参与这项科研调查。本问卷仅用于科研，所有信息严格保密。请根据您的实际情况填写。您的回答对我们改进医疗服务非常有价值。 
请您知悉：参与与否完全自愿，且不会影响您的治疗。开始填写即视为您知情并同意。
一、基本资料
（一）人口学信息
*
1.
年龄：    岁
*
2.
性别
男
女
3.
身高：cm，体重：kg （BMI：kg/㎡，由研究者计算）*
*
4.
文化程度
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
5.
居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
养老机构
*
6.
主要照护者
自己
配偶
子女
保姆/护工
无固定照护者
*
7.
医疗费用支付方式
新型农村合作医疗（城乡居民医保）
城镇职工医保
自费
其他
（二）跌倒史与居家环境
*
8.
既往跌倒史（本次骨折/手术前1年内）
无
有（请注明次数：-----次）
*
9.
居住环境
有电梯
无电梯（需爬楼梯）
*
10.
居家环境跌倒风险（自评）
无明显风险
有（如：地面湿滑、杂物多、照明差、无扶手等）
二、临床疾病资料
*
11.
诊断
股骨头缺血性坏死
髋关节骨性关节病
股骨颈骨折
股骨转子间骨折
膝关节骨性关节病
类风湿关节炎
其他：
*
12.
手术方式
若为髋关节：全髋关节置换术（THA）
若为髋关节：半髋关节置换术（股骨头置换）
若为膝关节：全膝关节置换术（TKA）
若为膝关节：单髁膝关节置换术（UKA）
*
13.
手术侧别
左侧
右侧
双侧（分期）
双侧（同期）
14.
时间记录：
入院时间：年月日   
手术时间：年月日（用于精确计算术后时间）
术后时间：周
*
*
15.
合并慢性疾病（多选）：【多选题】
A. 心血管系统：高血压
B. 心血管系统：心脏疾病（含冠心病、老年性心脏病、心律失常、心衰等）
C. 心血管系统：周围血管疾病（含动脉粥样硬化、外周血管梗塞/血栓等）
D. 神经/精神系统：脑血管疾病（含卒中/中风史、脑梗、脑出血）
E. 神经/精神系统：神经退行性疾病（含帕金森症、脑萎缩、阿尔茨海默症/痴呆）
F. 神经/精神系统：精神心理障碍（含抑郁症、焦虑症、失眠症）
G. 神经/精神系统：前庭/感觉功能障碍（含眩晕症、视觉障碍、听觉障碍）
H. 代谢与内分泌系统：糖尿病
I. 代谢与内分泌系统：骨质疏松症
J. 代谢与内分泌系统：痛风/高尿酸血症
K. 消化系统：胃肠道疾病（含溃疡、溃疡性结肠炎、胃炎等）
L. 消化系统：肝胆疾病
M. 呼吸系统：慢性肺部疾病（COPD、哮喘、老慢支等）
N. 其他：
*
16.
跌倒高风险药物使用史（多选）：【多选题】
A. 无
B. 镇静安眠抗焦虑抑郁药（如安定、舒乐安定、舍曲林等）
C. 阿片类/神经痛止痛药（如曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林等）
D. 利尿剂/降压药（如呋塞米、特拉唑嗪等易致低血压/尿急药物）
E. 降糖药（胰岛素、磺脲类）
F. 其他：
三、身体功能与现状评估
*
17.
术前活动能力
可独立室外行走
需单拐/手杖室外行走
需双拐/助行器室外行走
仅能室内活动
卧床/轮椅依赖
18.
 疼痛评估（NRS数字评分法 0-10分）：
静息状态下（休息不动时）的疼痛分数（0-10）：分
活动状态下（现在翻身、行走时）的疼痛分数（0-10）：分
注明：0代表无痛，10代表无法忍受的剧痛
*
*
19.
衰弱状况评估（FRAIL量表）(请根据过去4周的情况回答)
否=0是=1
①疲劳感：您是否感到疲惫？ 
①疲劳感：您是否感到疲惫？ 
②阻力感：您上一层楼梯是否感到困难？
②阻力感：您上一层楼梯是否感到困难？
③行走能力：您步行一个街区（约100米）是否感到困难？
③行走能力：您步行一个街区（约100米）是否感到困难？
④疾病共存：您是否患有5种以上慢性病？
④疾病共存：您是否患有5种以上慢性病？
⑤体重减轻：过去一年体重是否下降超过5%（或3kg）？
⑤体重减轻：过去一年体重是否下降超过5%（或3kg）？
*
20.
接19题，总分：______（0分健壮，1-2分衰弱前期，≥3分衰弱）
*
21.
康复锻炼依从性（自评）：您是否按照医生或护士的要求进行了功能锻炼？ 
从不锻炼
偶尔锻炼
经常锻炼
严格按照计划锻炼
四、跌倒风险与心理认知
*
22.
简版跌倒效能感量表 (Short FES-I)
请评估您在进行以下活动时，担心跌倒的程度，选择最合适选项。
一点也不担心有点担心比较担心非常担心
1.穿脱衣服
1.穿脱衣服
2.洗澡
2.洗澡
3.坐在椅子上起立
3.坐在椅子上起立
4.上下楼梯
4.上下楼梯
5.伸手取高处的物品
5.伸手取高处的物品
6.上坡或下坡行走
6.上坡或下坡行走
7.参加社交活动（如聚会）
7.参加社交活动（如聚会）
*
23.
跌倒风险自查表 (CDC STEADI)
请根据您的实际情况，选择“是”或“否”
是否
1. 过去一年您是否跌倒过？
1. 过去一年您是否跌倒过？
2. 您是否曾因感觉站立不稳而使用手杖或助行器？
2. 您是否曾因感觉站立不稳而使用手杖或助行器？
3. 您行走时是否感觉不稳？
3. 您行走时是否感觉不稳？
4. 您是否曾扶着家具行走以保持平衡？
4. 您是否曾扶着家具行走以保持平衡？
5. 您是否担心跌倒？
5. 您是否担心跌倒？
6. 您是否需要用双手支撑才能从椅子上站起来？
6. 您是否需要用双手支撑才能从椅子上站起来？
7. 您是否有踩上路沿石（台阶）困难的问题？
7. 您是否有踩上路沿石（台阶）困难的问题？
8. 您是否常因尿急而匆忙去厕所？
8. 您是否常因尿急而匆忙去厕所？
9. 您的脚是否感觉麻木或失去知觉？
9. 您的脚是否感觉麻木或失去知觉？
10. 您服药后是否感到头晕或疲倦？
10. 您服药后是否感到头晕或疲倦？
11. 您是否服用某种药物来帮助睡眠或改善情绪？
11. 您是否服用某种药物来帮助睡眠或改善情绪？
12. 您是否经常感到悲伤或抑郁？
12. 您是否经常感到悲伤或抑郁？
五、移动与步行能力评估
*
24.
Parker 移动评分 (Parker Mobility Score, PMS)
请根据您目前的实际情况，在每行选一个最符合的。
无困难且无辅具使用辅具需他人帮助完全不能
1.屋内行走
1.屋内行走
2.屋外行走
2.屋外行走
3.购物/社区活动
3.购物/社区活动
*
25.
 功能性步行量表 (Functional Ambulation Categories, FAC)
请根据您平时走路的真实情况，选择最符合的选项。
0级：不能行走（患者不能行走，或需要2人及以上的协助才能行走，包括卧床状态）
1级：需大量协助（患者需要1人持续用力地搀扶或支撑身体重量才能维持行走）
2级：需少量协助（患者需要1人在旁间歇性地触碰或轻微扶持以保持平衡）
3级：需监护（不动手）（患者可以自己走，不需要身体接触，但因安全原因需要1人在旁监护或口头指导）
4级：平地独立（患者在平地上可独立行走，无论是否使用手杖/助行器，但在楼梯、坡道或不平路面需要帮助）
5级：完全独立（患者在任何环境，包括楼梯、坡道、不平路面均可独立行走）
六、身心健康综合筛查
*
26.
心理健康筛查 (PHQ-4)
请回顾过去两周，您是否受到以下问题的困扰？请选择最符合的选项。
完全不会好几天一半以上时间几乎每天
1. 感到紧张、焦虑或烦躁
1. 感到紧张、焦虑或烦躁
2. 不能停止或无法控制担忧
2. 不能停止或无法控制担忧
3. 做事提不起兴趣或没有乐趣
3. 做事提不起兴趣或没有乐趣
4. 感到心情低落、沮丧或绝望
4. 感到心情低落、沮丧或绝望
*
27.
睡眠状况 (Jenkins JSS-4)
请您回顾过去一个月，您是否经常出现下面这些睡不好的情况？请根据您的实际感受选择答案。
根本没有很少(1-3天)有时(4-7天)经常(8-14天)持续(15天以上)
1. 入睡困难 （躺下后很难睡着）
1. 入睡困难 （躺下后很难睡着）
2. 夜间醒来 （半夜醒来后难再睡）
2. 夜间醒来 （半夜醒来后难再睡）
3. 早醒 （比想醒的时间醒太早）
3. 早醒 （比想醒的时间醒太早）
4. 醒后疲惫（睡醒后仍觉累）
4. 醒后疲惫（睡醒后仍觉累）
*
28.
家庭关怀指数（Family APGAR index, APGAR）
下面是有关你与家人关系状态的问题，请根据您的实际感受选择答案。
经常这样有时这样几乎很少
1. 当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助
1. 当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助
2. 我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
2. 我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
3. 当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
3. 当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
4. 我很满意家人对我的情绪（喜、怒、哀、乐）表示关心和爱护的方式
4. 我很满意家人对我的情绪（喜、怒、哀、乐）表示关心和爱护的方式
5. 我很满意家人与我共度时光的方式
5. 我很满意家人与我共度时光的方式
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