27.6班学生个人信息及家庭基本情况调查
问卷说明
27.6班各位家长大家好！本问卷旨在对孩子的基本情况进行调查，问卷中涉及的所有数据和内容仅供班主任和学校了解，不会泄露给任何人和第三方，希望各位家长能够如实、准确地填写，感谢大家的支持与配合！
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27.6班学生个人信息及家庭基本情况调查
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1.
学生姓名
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2.
初中毕业学校
*
3.
孩子的民族
汉族
蒙古族
其他少数民族
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4.
是否独生子女？
是
不是，家里共有2孩
不是，家里共有3孩
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5.
孩子的身份证号
由于学校填写一些表格时经常会用到孩子的身份证号，为避免日后急需时再麻烦家长临时填表，特此提前收集，保证不会泄露孩子的个人信息
*
6.
孩子现在的住址（具体填写到街道门牌号）
为了方便家访，麻烦家长填写详细的家庭住址，具体到门牌号，如：南宁市青秀区东葛路xx号xx小区x栋x单元101房
*
7.
孩子的家庭成分？
单亲家庭
离异家庭
孤儿
否
*
8.
孩子父亲的姓名
*
9.
孩子父亲的联系电话
*
10.
父亲的文化程度
初中及以下
高中
大专
本科及以上
*
11.
孩子父亲的工作单位或工作地址
*
12.
孩子母亲的姓名
*
13.
孩子母亲的联系电话
*
14.
母亲的文化程度
初中及以下
高中
大专
本科及以上
*
15.
孩子母亲的工作单位或工作地址
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16.
平时在家是谁主要负责管孩子的学习、生活？
【请选择1
-
5项】
父亲
母亲
爷爷奶奶/外公外婆
其他亲戚
*
无人辅导孩子
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17.
学生在家手机使用情况
人性化管理，每天晚放学自己玩一会就睡了
严格管控，只周末给用手机
手机管不了
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18.
孩子的健康情况
此项调查仅是为了让孩子在学校得到更好的照顾，不会对外泄露孩子的个人健康情况
健康
有需要注意的特殊疾病
如传染性疾病或其他需要长期服用药物、需要老师关注的疾病，请在填空处写明疾病内容
*
*
19.
是否贫困学生？
是
否
*
20.
贫困生类别
【多选题】
建档立卡
特困救助供养
孤儿
残疾学生
农村低保
城市低保
父母为建档立卡贫困户
军烈属子女
事实孤儿
事实残疾学生
重大疾病家庭学生
重大自然灾害家庭学生
单亲失依家庭学生
无主要经济来源家庭学生
父母之一拥有残疾证明的家庭学生
父母无劳动能力的家庭学生
父母未尽抚养责任的家庭子女
重大意外事故家庭子女
本人患重大疾病的困难学生
多子女上学的家庭经济困难学生
其他贫困家庭学生
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21.
孩子平时在家打游戏吗？
不打游戏
要打游戏，但在一小时以内
要打游戏，没有限制时间
*
22.
孩子放假在家一般几点起床？
8点以前
8-10点
10点以后
12点以后
*
23.
孩子在家完成作业情况？
自觉主动完成
家长督促才会完成
拖到最后再赶工
不写作业
*
24.
孩子回家跟家长的交流情况
滔滔不绝，分享所见所闻所感
家长问才会勉强说一说
从不交流
*
25.
孩子在家做家务情况
【多选题】
洗碗
拖地
做饭
洗衣服
修理花草
简单维修
基本不做家务
*
26.
孩子性格是否内向
【多选题】
是
否
*
27.
孩子的兴趣爱好
【多选题】
唱歌 跳舞 文娱类
打球 跑步 运动类
书法 阅读 居家类
电脑 手机 游戏 上网
没有什么兴趣爱好
*
28.
家长对孩子未来的期望
【多选题】
高中顺利毕业即可
大专
本科
通过艺术体育高考
*
29.
家长对家长共同教育方面有哪些建议？希望班主任在哪些方面与你沟通配合？
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