适老家具调研

一、基本信息
1.
您所在地（省市县镇乡村）
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的年龄
45–59岁
60–74岁
75–89岁
90岁及以上
*
4.
您的身高
139cm及以下
140–149cm
150–159cm
160–169cm
170cm及以上
*
5.
您的体重
39kg及以下
40–49kg
50–59kg
60–69kg
70–79kg
80kg及以上
*
6.
您的居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
二、能力评估
（一）自理能力
*
7.
进食: 
4分（独立完成无呛咳）3分（指导/辅具完成无呛咳）2分（少量协助，偶呛咳）1分（大量协助，常呛咳） 0分（完全依赖/吞咽困难）
*
8.
修饰：
4分（独立） 3分（指导） 2分（少量协助） 1分（大量协助） 0分（完全依赖）
*
9.
洗澡：
4分（独立） 3分（指导） 2分（少量协助） 1分（大量协助） 0分（完全依赖）
*
10.
穿/脱上衣：
4分（独立） 3分（指导） 2分（少量协助） 1分（大量协助） 0分（完全依赖）
*
11.
穿/脱裤子和鞋袜：
4分（独立） 3分（指导） 2分（少量协助） 1分（大量协助） 0分（完全依赖）
*
12.
小便控制：
4分（完全控制） 3分（夜间差/自用餐具） 2分（偶失禁/少量协助） 1分（常失禁/大量协助） 0分（完全失禁/留置导尿管）
*
13.
大便控制：
4分（完全控制） 3分（偶异常/自用辅具） 2分（常异常/少量协助） 1分（多异常/大量协助） 0分（严重异常/依赖协助）
*
14.
如厕：
4分（独立） 3分（指导） 2分（少量协助） 1分（大量协助） 0分（完全依赖）
*
15.
自理能力
总计
（二）基本运动能力
*
16.
床上体位转移：
4分（独立） 3分（指导） 2分（少量协助） 1分（大量协助） 0分（完全依赖）
*
17.
座椅转移：
4分（独立） 3分（指导） 2分（少量协助） 1分（大量协助） 0分（完全依赖）
*
18.
平地行走：
4分（独立50米无风险） 3分（需监护/辅具） 2分（少量扶持） 1分（大量扶持） 0分（不能行走）
*
19.
上下楼梯：
3分（独立10-15阶） 2分（指导） 1分（少量协助） 0分（依赖协助）
*
20.
基本运动能力
总计
（三）精神状态
*
21.
时间定向：
4分（时间清楚，日期差≤1天） 3分（日期差≥2天） 2分（仅知季节） 1分（仅知上下午） 0分（无时间观念）
*
22.
空间定向：
4分（独立外出） 3分（知地址不能外出） 2分（知部分地址） 1分（知少量地址） 0分（无空间观念）
*
23.
人物定向：
4分（识亲友关系） 3分（识大部分同住者） 2分（识部分亲人） 1分（仅识自己） 0分（不识任何人）
*
24.
记忆：
4分（记忆正常） 3分（即时记忆差） 2分（近期记忆差） 1分（远期记忆差） 0分（记忆完全紊乱）
*
25.
理解能力：
4分（正常理解） 3分（需更多时间） 2分（需重复简化） 1分（需大量帮助） 0分（完全不能理解）
*
26.
表达能力：
4分（正常表达） 3分（需更多时间） 2分（需重复简化） 1分（需大量帮助） 0分（完全不能表达）
*
27.
攻击行为：
1分（未出现） 0分（近1月出现）
*
28.
抑郁症状：
1分（未出现） 0分（近1月出现）
*
29.
意识水平：
2分（清醒） 1分（嗜睡/意识模糊） 0分（昏睡/昏迷）
*
30.
精神状态
总计
（四）感知觉与社会参与
*
31.
视力：
2分（正常） 1分（仅看清大字体） 0分（仅见光/失明）
*
32.
听力：
2分（正常） 1分（需大声/近距） 0分（难听见/失聪）
*
33.
执行日常事务：
4分（完全独立） 3分（需指导） 2分（少量协助） 1分（大量协助） 0分（完全依赖）
*
34.
使用交通工具外出：
3分（独立乘公交/骑车） 2分（仅乘出租车） 1分（需陪伴乘公交） 0分（完全需协助/不能出门）
*
35.
社会交往能力：
4分（适应社会） 3分（适应单纯环境） 2分（被动接触） 1分（接触困难） 0分（不能交往）
*
36.
感知觉与社会参与
总计
（五）行为能力评估总计
*
37.
行为能力等级判定
能力完好（90分及以上）
轻度失能（66-89分）
中度失能（46-65分）
重度失能（30-45分）
完全失能（0-29分）
三、家具使用调查
（一）床类评估
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38.
起身困难度【多选题】
可独立起身
需抓握床栏
需他人搀扶
其他
*
39.
高度适宜性【多选题】
膝盖与小腿的夹角小于90°
坐姿脚掌完全着地（膝角90°）
需踮脚/悬空
其他
*
40.
边缘安全性【多选题】
有防撞软包
无防护且无风险
无防护且有磕碰、跌落风险
其他
*
41.
改造需求【多选题】
升降功能
辅助扶手
智能离床监测
加装踏步凳
加装防撞软包
其他
（二）座椅类评估
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42.
坐下/起身难度【多选题】
可独立完成
需撑扶手
需他人帮助
其他
*
43.
扶手必要性【多选题】
无需扶手
需要单侧支撑
需双侧助力
其他
*
44.
座面问题【多选题】
无明显问题
过软导致起身困难
过硬引发疼痛
防滑性不足
其他
*
45.
改造需求【多选题】
电动升降
防滑底座
柔软坐垫
站立辅助扶手
其他
（三）储物类家具评估
*
46.
高处取物能力【多选题】
可触及1.8m
需踩凳（高度____cm）
完全无法触碰
其他
*
47.
抽屉使用难度【多选题】
推拉顺畅
需用力
常卡住无法推拉
其他
*
48.
柜门类型痛点【多选题】
无明显问题
平开门占用空间
推拉门轨道失灵
折叠门夹手风险
其他
*
49.
改造需求【多选题】
可调节升降层板
感应照明
阻尼抽屉
其他
（四）桌子类评估
*
50.
高度适配性【多选题】
高度适中
过高导致耸肩
过低压迫大腿
其他
*
51.
桌面使用问题【多选题】
无明显问题
边缘锐角锋利
反光眩目
清洁困难（如沟槽多）
其他
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52.
移动需求【多选题】
需固定放置
希望可升降
需带滑轮移动
需可折叠
其他
*
53.
改造需求【多选题】
电动高度调节
圆角包边
防污涂层
其他
（五）卫浴类评估
*
54.
马桶/蹲便使用难度【多选题】
可独立起坐
需扶墙面
需加装扶手
其他
*
55.
淋浴安全风险【多选题】
有防滑垫
有打滑风险
其他
*
56.
改造需求【多选题】
加装扶手
加装防滑垫
紧急呼叫按钮
其他
（六）其他问题
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57.
当地气候【多选题】
干燥
潮湿
多风沙
多鼠害
昼夜温差大
其他
58.
针对当地气候家具面临的问题
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59.
您希望改造的家具【多选题】
床
椅子
桌子
衣柜
其他
*
60.
能接受的改造预算
200元及以下
201–500元
501–1000元
1001–1500元
1501–2000元
2001元及以上
*
61.
您对智能功能的接受度
完全不需要
简单提醒功能
全智能控制
其他
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