医学问卷

基本情况调查表
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1.
性别
男
女
*
2.
年龄
*
3.
临床诊断
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4.
分期
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5.
您的学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
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6.
经济情况
良好
一般
困难
其他
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7.
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
其他
*
8.
治疗方式
手术治疗
放疗
化疗
靶向治疗
手术放化疗
其他
*
9.
家庭成员恶性肿瘤发病史（上下三代）
有
无
*
10.
付费方式
职工医保
居民医保
自费
其他
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11.
病情知晓情况
完全了解
大体了解
略知道
不知道
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12.
既往是否有焦虑抑郁等心理疾病
有
无
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13.
主要照顾者
配偶
父母
子女
亲属
护工
其他
心理痛苦温度计（DT）
*
14.
首先，请在最符合您最近一周所经历的平均痛苦水平的数字上打“√”。
没有痛苦
极度痛苦
接着，请指出下列那些选项是引起您痛苦的原因? 并在该项目前打“√”。可多选或不选
*
15.

实际问题

【多选题】
无时间精力照顾孩子/老人
无时间精力做家务
经济问题
交通出行
工作/上学
周围环境
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16.
交往问题【多选题】
与孩子/老人相处
与伴侣相处
与亲友相处
与医护人员相处
无交往问题
*
17.
情绪问题【多选题】
抑郁
恐惧
孤独
紧张
悲伤
担忧
对日常生活丧失兴趣
睡眠
记忆力下降/注意力不集中
无情绪困扰
*
18.
身体问题【多选题】
外表/形体
洗澡/穿衣
呼吸
排尿改变
便秘
腹泻
进食
疲乏
水肿
发烧
头晕
消化不良
口腔疼痛
鼻子干燥/充血
疼痛
性
皮肤干燥
手/脚麻木
身体活动受限
无躯体不适困扰
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19.
是因为信仰/宗教信仰痛苦吗？
是
否
医学应对方式问卷
*
20.
你在多大程度上希望自己参与作出各种治疗决定？
非常希望
中等希望
有点希望
不希望
*
21.
你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病？
不想
有时想
经常想
总是想
*
22.
在讨论你的疾病的时候，你是否经常发现自己却在考虑别的事情？
从不这样
有时这样
经常想
总是想
*
23.
你是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的？
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
*
24.
近几个月来，你从医生、护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识？
极少
一些
较多
很多
*
25.
你是否经常觉得，因为疾病，自己对今后各方面的事不关心了？
从不这样
有时这样
经常这样
总是这样
*
26.
你在多大程度上愿意与亲友谈别的事，因为你没有必要老去考虑疾病？
极低程度
一定程度
相当程度
很大程度
*
27.
在多大程度上，你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事？
极低程度
一定程度
相当程度
很大程度
*
28.
当想到自己的疾病时，你是否会做些别的事情来分散自己的注意力？
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
*
29.
你是否经常向医生询问，对于你的疾病你该如何去做？
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
*
30.
当亲戚朋友与你谈起你的疾病时，你是否经常试图转换话题？
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
*
31.
近几个月你从书本、杂志、报纸上了解多少有关你的疾病的信息？
很多
较多
一些
极少
*
32.
你是否经常觉得自己要向疾病屈服了？
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
*
33.
在多大程度上你想忘掉你的疾病？
极低程度
一定程度
相当程度
很大程度
*
34.
关于疾病，你向医生问了多少问题？
没有
一些
较多
很多
*
35.
遇到患有同样疾病的人，通常你会与他谈论多少有关疾病的细节？
极少
一些
较多
很多
*
36.
是否经常以看电影、电视的方式来分散自己对疾病的注意？
从不这样
有时这样
经常这样
总是这样
*
37.
你是否经常觉得对自己的疾病无能为力？
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
*
38.
亲朋好友向你询问病情时，你是否经常与他谈论许多病情细节？
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
*
39.
对于你的疾病，你是否经常感到自己只能听天由命？
从不这样
有时这样
经常这样
总是这样
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