老年人体检健康调查表

添加问卷说明
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一.基本信息

性别：
男
女
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姓名
联系电话：*
家属电话：
[选填]
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家庭住址
*
既往是否在本院就诊：
是
否
*
家属是否有医务人员：
是
否
*
二、既往病史（请勾选）【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病/心梗
脑梗/中风
高血脂
脂肪肝
胆结石/胆囊炎
口腔疾病/牙痛
颈椎病
腰椎病
关节炎/骨质疏松
前列腺增生
妇科疾病
白内障/眼病
慢性支气管炎/哮喘/慢阻肺
胃病
其他疾病：
无任何病史
*
三、目前用药情况

是否长期服药：
是
否
*
服药依从性：
[单选题]
规律服药
偶尔漏服
很少服药
*
四、生活习惯睡眠
[单选题]
好
一般
差（入睡难/易醒）
*
五、近期不适症状（近3个月）【多选题】
头晕头痛
心慌胸闷
气短乏力
肢体麻木
视物模糊
腰痛腿痛
关节疼痛
行走不便
尿频尿急
消化不良
便秘
失眠多梦
其他不适：
无不适
*
主要异常指标：
如果没有请填“无”
*
年龄:
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