新疆科技学院西校区心理咨询预约登记表

    同学，您好！为提供有效、专业的心理咨询服务，维护您和咨询师的权益，请先认真阅读以下内容：
❤《心理咨询知情同意书》❤
    心理中心办公室:茂德楼一楼大学生心理健康教育与咨询中心（大厅前台预约）
    心理咨询室地点:心理中心109心理咨询室
    心理咨询电话:0996-8778568
    心理咨询QQ:1548550243
    一、来访者正式接受咨询前必须履行登记手续,凭登记接受咨询。首次咨询须履行预约登记手续,工作人员将根据本中心相关规定，具体安排咨询时间、咨询地点和咨询人员。
    二、预约成功后，请按确定时间进行咨询，迟到超过规定时间10分钟,本次咨询自动取消，再次咨询须重新预约。失约的情况将取消本周预约机会，可重新预约下周咨询时间，如连续两次失约，将取消本月的咨询预约机会。
    三、咨询将严格遵守国家相关法律、法规和本行业职业道德、职业规范。咨询师有权拒绝来访者的非合理要求，来访者有维护自身权益和向相关部门申诉的权利。
    四、咨询将严格遵循自愿、平等、尊重、保密的行业守则。来访者有权单方面中止咨询，有获得平等、尊重的权利,有自由支配自身隐私的权利;咨询老师有权根据自己情况实施对来访者的转介或终止咨询，有维护自身平等、尊重等权利，有严格履行对咨询内容的保密义务，但保留遇到严重危机来访者或他人生命财产安全或其他重大、紧急情况实施告知相关个人或部门的权利，有权经过技术处理，在他人不能识别的情况下，将来访者案例用于教学、学术交流、研究的权利。
    五、咨询人员与来访者共同商定、实施咨询计划,共同承担解决心理问题的责任和义务，来访者应积极努力配合咨询老师工作，共同完成咨询任务。
    若对以上知情同意内容没有异议，请开始填写问卷内容。

    为更好的开展心理健康咨询工作，需要评估和初步了解您目前的情况，请您按照实际情况进行填写，所填内容将严格遵守保密原则。对于此问卷中的任何疑问，均可在首次咨询中，与咨询老师进行讨论。
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的出生日期：
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4.
您的民族
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5.
您的家庭所在地
*
6.
您的专业班级（样式如会计学2025-1班）
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7.
您的宿舍信息（样式如宿舍楼+宿舍号）
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8.
您的联系方式（便于和您联系）：
*
9.
您的父亲年龄：
*
10.
父亲学历及职业：
*
11.
您的母亲年龄：
*
12.
母亲学历及职业：
*
13.
您的家庭经济情况：
经济富裕
经济一般
经济困难
或其他需要说明的
*
14.
您的家族成员中是否有亲属有精神类疾病史：
是
否
*
15.
您是否是独生子女：
是
否
*
16.
您是否有寄养经历：
是
否
*
17.
您的学习情况（是否进步或退步，学习压力或学习是否有挂科之类都可以写）：
*
18.
您的人际关系情况（是否较好，是否存在问题）：
*
19.
您的知心好友情况：
无
1—2个
3—5个
其他
*
20.
您是否经历过对您影响较大的负性生活事件：【多选题】
恋爱不顺，遭遇歧视或分手
因身体或心理原因休学
因患有疾病或缺陷受人歧视
亲人离世
受到学校处分
遭遇意外事故，受到惊吓
患有慢性疾病
家庭关系不和，父母离异
遭受家人打骂
学习挂科
实习不顺利
就业压力
宿舍矛盾
与班主任、辅导员或任课教师关系紧张或吵架
其他以上选项中没有的情况
*
21.
您是否有过心理咨询或心理治疗的经历：
是
否
*
22.
您是否有过专业医院心理科或精神科室检查经历？如有，请告知诊断结果：
是
否
*
23.
您目前是否在服药药物？（身体方面或精神方面正在服用的药物）：
是
否
*
24.
您是否有伤害自己的想法或行为？
从来没有
曾经有过
最近有
*
25.
您是否有过自杀的想法或行为？
是
否
*
26.
您的困惑或想咨询的问题是什么？
想解决某些心理问题
想增强自我成长
想缓解焦虑、压力等情绪问题
其他原因（请注明）
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27.
您希望通过心理咨询达到什么效果或目的？【多选题】
解决具体问题
改善自我情绪状态
增强自我认知能力
建立健康的人际关系
其他（请注明）
*
28.
您希望心理咨询老师具备哪些能力？【多选题】
专业的心理知识和技能
与人沟通的能力
听取和理解别人的能力
情绪问题处理的能力
建议和指导的能力
其他（请注明）：
*
29.
您是否愿意分享您的个人信息或隐私（会严格遵守保密原则）
是
否
*
30.
您希望咨询老师如何保护您的个人信息或隐私（会严格遵守保密原则，如有疑问可与咨询老师沟通）【多选题】
保密个人信息
不向第三方透露
仅在必要情况下透露
其他（请注明）
*
31.
您希望咨询老师如何处理您的问题？【多选题】
给出具体指导和建议
提供心理支持和安慰
帮你找到解决问题的方法
共同探讨问题的原因和解决方案
其他（请注明）
*
32.
您是否愿意接受心理测评？
是
否
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33.
您希望预约的时间段（请填写周一至周五没课时间段，便于安排咨询）
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34.
我已了解学校大学生心理健康教育与咨询中心的性能和性质，同意心理中心按照专业规范与规定为我提供心理健康服务，包括但不限于预约登记/咨询过程与效果的信息采集、初次评估（分诊）、个别或团体咨询、紧急情况下的心理援助与干预、转介医学诊断或治疗等。
是
否
*
35.
我已理解并接受保密原则，知晓了心理中心在提供专业服务时，不经过我的个人同意，会严格遵守保密原则，不经过我的同意，心理中心将不会将我的信息透露给任何的第三方；但以下情况例外：为保护我与其他同学的人身安全，以下情况会打破保密原则，将情况告知学院心理辅导员、班主任及家庭等。
（1）当我有自杀/伤人的行为或危险，需要他人一起保护我的安全时；
（2）当我的心理、情绪严重失控或不稳定、自知力严重受损、需要除了咨询外的其他帮助或需要前往专业医院做进一步检查时；
（3）进行违法犯罪后或或行为，法律有要求时。
是
否
对以上信息收集及以上知情同意情况，有任何疑问，请及时联系心理中心；QQ，1548550243，电话：0996-8778568
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