慢病管理随访服务客户需求调查问卷

尊敬的客户： 
       您好！本次问卷是为了更好地优化慢性病上门 / 电话随访健康服务，了解您日常看病、养病的实际需要。问卷内容只用于健康服务研究，所有信息严格保密，不会泄露个人隐私，答题大概占用 5~8 分钟，麻烦您如实填写，感谢配合！
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1.
您的性别：
男
女
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2.
您的年龄段：
50 岁及以下
51~60
61~70
71~80
81 岁以上
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3.
目前常住情况
A. 独自居住
B. 和配偶同住
C. 和子女同住
D. 养老机构居住
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4.
医保类型
A.城乡居民医保
B.职工医保
C. 无医保
D. 其他
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5.
您每月可自由支配医药费大概范围
A.300 元以内
B.301~600 元
C.601~1000 元
D.1000 元以上
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6.
 居家上门测血压、血糖服务（ ）分（1~5 分）
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7.
定期电话提醒按时吃药服务（ ）分（1~5 分）
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8.
上门指导日常吃饭、运动调养方案（ ）分（1~5 分）
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9.
帮您代买常用慢病药品、配送上门（ ）分（1~5 分）
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10.
 定期上门做简单身体体检（听心肺、查腿脚等）（ ）分（1~5 分）
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11.
 陪同去医院挂号就诊、协助办理检查（ ）分（1~5 分）
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12.
您确诊慢性病有多少年?
A. 不满 1 年
B.1~5 年
C.6~10 年
D.10 年以上
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13.
平时主要通过哪种方式了解慢病养护知识?
A. 社区医生讲解
B. 子女科普
C. 短视频 / 电视
D. 药店店员介绍
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14.
您能做到每天准时按量吃药吗?
A. 完全按时吃
B. 偶尔忘记
C. 经常漏吃
D. 基本不规律服药
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15.
您希望随访服务多久开展 1 次?
A. 每周 1 次
B. 半个月 1 次
C. 每月 1 次
D. 每季度 1 次
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16.
随访服务您更偏好哪种形式?
A. 上门面对面
B. 电话沟通
C. 微信视频
D. 社区集中开会
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17.
身体不舒服时，您第一选择是?
A. 立刻去医院
B. 先咨询社区随访人员
C. 自行买药
D. 忍着等子女回来
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18.
您家里有没有存放血压计 / 血糖仪?
A. 两样都有
B. 只有血压计
C. 只有血糖仪
D. 全都没有
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19.
如果随访收费，您能接受单次服务价格上限?
A.20 元以内
B.21~50 元
C.51~100 元
D. 不接受付费
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20.
您目前患有哪些慢性病?【多选题】
高血压
糖尿病
高血脂
冠心病
骨关节病
脑卒中后遗症
其他（可手写）
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21.
您在慢病日常管理中遇到哪些困难?【多选题】
记不住吃药
不会测指标
买菜做饭不知道忌口
腿脚不便出门就医难
看不懂体检化验单
无人陪伴看病
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22.
您希望随访时附带哪些便民项目?【多选题】
免费测体征
用药核对
居家环境安全检查
心理谈心开导
养生小课堂
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23.
哪些因素会让您不愿意参与随访服务?【多选题】
上门时间不方便
担心泄露病情隐私
觉得服务没用
路途 / 出行麻烦
担心乱推销药品
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24.
目前社区或者医院的慢病随访服务，哪些地方您觉得做得不好、需要改进?
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25.
对于未来慢病随访服务，您还有什么想要的特色服务、其他意见或者建议?
       再次由衷感谢您抽出宝贵时间填写问卷！我们会根据您的意见不断优化随访服务，祝您身体健康、万事顺遂！
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