老年人跌倒预防与居家环境安全评估调查问卷

第一部分:基本情况
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1.
您的年龄:
A. 60岁以下（结束访问）
B. 60-64岁
C. 65-69岁
D. 70-74岁
E. 75-79岁
F. 80岁及以上
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2.
 您的性别:
A. 男
B. 女
3.
 您的身高: cm 体重: kg*
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4.
您目前的居住状况:
A. 独居
B. 仅与配偶同住
C. 与子女同住
D. 与保姆/护工同住
E. 其他:
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5.
 您是否患有以下慢性病?（可多选）【多选题】
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 关节炎/骨质疏松
D. 心脏病
E. 白内障/青光眼
F. 帕金森病
G. 认知障碍（如阿尔茨海默症）
H. 无
I. 其他:
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6.
您目前是否长期服用以下药物?（可多选）【多选题】
A. 降压药
B. 降糖药
C. 镇静催眠药（安眠药）
D. 利尿剂
E. 抗抑郁/抗焦虑药
F. 不服用任何药物
G. 其他:
第二部分:跌倒经历与风险
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7.
 过去12个月内，您是否发生过跌倒?（若选“否”，请跳至第12题）
A. 是
B. 否
8.
跌倒发生的地点：
A.室内——卧室
B.室内——客厅
C.室内——卫生间/浴室
D.室内——厨房
E.室内——楼梯
F.室外——小区道路
G.室外——公共场所（超市、公园等）
9.
 跌倒时正在进行的活动:
A. 走路/散步
B. 上下楼梯
C. 起夜/上厕所
D. 洗澡
E. 做家务
F. 从椅子/床上起身
G. 其他:
10.
跌倒的主要原因（可多选）:【多选题】
A. 地面湿滑/有水
B. 被物体绊倒（门槛、电线、地毯等）
C. 眩晕/身体突然无力
D. 光线太暗没看清
E. 鞋子不合适
F. 心脏不适/突发疾病
G. 其他:
11.
 跌倒后造成的后果:
A. 无损伤
B. 轻微擦伤/淤青
C. 软组织损伤（扭伤）
D. 骨折
E. 头部受伤
F. 需要住院治疗
第三部分:居家环境安全评估（按房间分区）
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12.
区域存在隐患（可多选） 【多选题】
从床到卫生间的路线上没有夜灯
床旁没有伸手可及的台灯/呼叫器
家具摆放拥挤，通道狭窄
地面不防滑（湿滑）
马桶旁/淋浴区无扶手
无淋浴椅/防滑垫
楼梯/阳台扶手松动
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13.
您家中的照明情况如何?
A. 全屋光线明亮充足
B. 部分区域较暗（如走廊、卫生间）
C. 起夜去卫生间完全没有照明
D. 开关位置不方便（需摸黑走路）
第四部分:行为习惯与辅助工具
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14.
 您日常穿着的鞋子通常是:（可多选）【多选题】
A. 防滑底的运动鞋/老人鞋
B. 普通拖鞋（鞋底较薄/无后跟）
C. 棉拖鞋（鞋底软，易滑）
D. 皮鞋/硬底鞋
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15.
 您在日常生活中是否有以下习惯?（可多选）【多选题】
A. 起身、转身时动作较快
B. 上下楼梯时手扶扶手
C. 起夜时急着下床不开灯
D. 洗澡时会将水冲到浴室外地面
E. 会定期清理家中杂物保持通道畅通
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16.
 您目前是否使用以下辅助器具?（可多选）【多选题】
A. 拐杖/手杖
B. 助行器
C. 轮椅
D. 沐浴椅
E. 马桶增高器
F. 无
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17.
您对提升老年人居家安全还有什么建议?
（问卷结束，感谢您的参与！）
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