手机扫描二维码答题
00:00:00
住院老年脑卒中患者久坐行为模式调查问卷
录音中...
*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
3.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
4.
您的婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
*
5.
您的居住方式
独居
与配偶同住
与子女同住
养老院
*
6.
您的主要照护者
配偶
子女
保姆
其他
*
7.
发病次数
首次
2次
3次及以上
*
8.
偏瘫侧
左侧
右侧
双侧
无
*
9.
合并症
【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
高脂血症
骨质疏松
其他
*
10.
吸烟史
从未吸烟
已戒烟
现吸烟
*
11.
饮酒史
从未饮酒
已戒酒
现饮酒
*
12.
睡眠质量
好
一般
差
*
13.
近一年跌倒史
无
1次
两次及以上
请回忆过去七天内的活动情况
*
14.
过去7天，你有多少天进行高强度体力活动？
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
15.
过去7天，你有多少天进行中等强度体力活动？
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
16.
过去7天，你有多少天步行（包括工作、出行）？
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
过去七天里，您每天在以下活动上花费多少时间？
（0=无，1=小于1小时，2=1~2小时，3=3~4小时，4=大于等于5小时）
*
17.
看电视/视频
无
≥5小时
0
1
2
3
4
*
18.
使用手机/电脑/平板
无
≥5小时
0
1
2
3
4
*
19.
坐着阅读书报
无
≥5小时
0
1
2
3
4
*
20.
坐着吃饭
无
≥5小时
0
1
2
3
4
*
21.
坐着聊天
无
≥5小时
0
1
2
3
4
*
22.
乘车/轮椅
无
≥5小时
0
1
2
3
4
*
23.
卧床休息（非睡觉）
无
≥5小时
0
1
2
3
4
*
24.
坐着等待（检查，治疗等）
无
≥5小时
0
1
2
3
4
*
25.
其他坐着不动的活动
无
≥5小时
0
1
2
3
4
*
26.
意识水平
A.清醒，反应敏锐
B.嗜睡，轻刺激可醒、能应答
C.昏睡，需强刺激才有反应
D.昏迷，无反应
*
27.
意识提问（月份、年龄）
A.两题均对
B.一题对
C.均错
*
28.
意识指令（睁眼/闭眼、握拳/松手）
A.两项均正确
B.一项正确
C.均不正确
*
29.
凝视（水平眼球运动）
A.正常
B.部分凝视麻痹
C.强迫凝视、完全麻痹
*
30.
视野
A.无缺损
B.部分偏盲
C.完全偏盲
D.双侧偏盲
*
31.
面瘫
A.正常对称
B.轻微面瘫
C.部分面瘫
D.完全面瘫
*
32.
上肢运动
A.可以维持10s无下落
B.10秒内下落
C.无法对抗重力抬起
D.仅有轻微肌肉收缩
E.完全无运动
*
33.
下肢运动
A.可以维持5s无下落
B.5秒内下落
C.无法对抗重力抬起
D.仅有轻微肌肉收缩
E.完全无运动
*
34.
共济失调
A.无共济失调
B.单一肢体存在共济失调
C.两个及以上肢体存在共济失调
*
35.
感觉功能
A.感觉正常
B.轻度～中度感觉减退
C.重度感觉减退或完全丧失
*
36.
语言失语情况
A.语言表达正常
B.轻度失语
C.中度失语
D.重度失语或无法言语
*
37.
构音障碍
A.发音清晰正常
B.言语轻度含糊不清
C.言语严重含糊、无法辨识
*
38.
躯体忽视症
A.无忽视表现
B.轻度部分忽视
C.重度完全忽视
*
39.
1. 进食
A. 独立进食（可自行取食、切分、使用餐具）
B. 需部分帮助（如切食物、搅拌）
C. 完全依赖他人
*
40.
2. 洗澡
A. 独立完成（进出、洗、擦干）
B. 需帮助或无法完成
*
41.
3. 修饰（洗脸、梳头、刷牙、剃须）
A. 独立完成
B. 需帮助
*
42.
4. 穿衣（含穿鞋、系鞋带、扣纽扣、拉拉链）
A. 独立完成
B. 需部分帮助
C. 完全依赖
*
43.
5. 大便控制
A. 能控制，无失禁
B. 偶有失禁（每周＜1次）
C. 失禁或需灌肠
*
44.
6. 小便控制
A. 能控制，无失禁
B. 偶有失禁（24小时＜1次）
C. 失禁、留置尿管且无法自理
*
45.
7. 用厕（含坐下、站起、清洁、整理衣裤、冲水）
A. 独立完成
B. 需部分帮助
C. 完全依赖
*
46.
8. 床–椅转移
A. 独立、安全完成
B. 需少量帮助（1人）或言语指导
C. 需大量帮助（2人），能坐
D. 完全依赖，不能坐
*
47.
9. 平地移动（45米左右）
A. 独立行走（可用助行器）
B. 需1人帮助（体力或言语）
C. 可独立操纵轮椅行走
D. 不能移动
*
48.
10. 上下楼梯
A. 独立上下（可用扶手）
B. 需帮助（言语、体力、辅助器）
C. 不能
*
49.
1.当我感到疲劳时，做事的积极性会下降
A.非常不同意
B.不同意
C.有点不同意
D.中立
E.有点同意
F.同意
G.非常同意
*
50.
2.进行身体活动会加重我的疲劳
A.非常不同意
B.不同意
C.有点不同意
D.中立
E.有点同意
F.同意
G.非常同意
*
51.
3.我很容易产生疲惫感
A.非常不同意
B.不同意
C.有点不同意
D.中立
E.有点同意
F.同意
G.非常同意
*
52.
4.疲劳会影响我的身体日常活动能力
A.非常不同意
B.不同意
C.有点不同意
D.中立
E.有点同意
F.同意
G.非常同意
*
53.
5.疲劳常常给我带来困扰
A.非常不同意
B.不同意
C.有点不同意
D.中立
E.有点同意
F.同意
G.非常同意
*
54.
6.疲劳让我无法长时间进行体力活动
A.非常不同意
B.不同意
C.有点不同意
D.中立
E.有点同意
F.同意
G.非常同意
*
55.
7.疲劳影响我完成日常事务与职责
A.非常不同意
B.不同意
C.有点不同意
D.中立
E.有点同意
F.同意
G.非常同意
*
56.
8.疲劳是我目前最困扰的症状之一
A.非常不同意
B.不同意
C.有点不同意
D.中立
E.有点同意
F.同意
G.非常同意
*
57.
9.疲劳已经影响我的工作、家庭与社交生活
A.非常不同意
B.不同意
C.有点不同意
D.中立
E.有点同意
F.同意
G.非常同意
*
58.
1.在我遇到问题时，有些人（亲戚、朋友、同事）会出现在我的身旁
A.极不同意
B.很不同意
C.稍不同意
D.中立
E.稍同意
F.很同意
G.极同意
*
59.
2.我能够与有些人（亲戚、朋友、同事）共享快乐与忧伤
A.极不同意
B.很不同意
C.稍不同意
D.中立
E.稍同意
F.很同意
G.极同意
*
60.
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助
A.极不同意
B.很不同意
C.稍不同意
D.中立
E.稍同意
F.很同意
G.极同意
*
61.
4.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
A.极不同意
B.很不同意
C.稍不同意
D.中立
E.稍同意
F.很同意
G.极同意
*
62.
5.当我有困难时，有些人（亲戚、朋友、同事）是安慰我的真正源泉
A.极不同意
B.很不同意
C.稍不同意
D.中立
E.稍同意
F.很同意
G.极同意
*
63.
6.我的朋友们能真正地帮助我
A.极不同意
B.很不同意
C.稍不同意
D.中立
E.稍同意
F.很同意
G.极同意
*
64.
7.在发生困难时我可以依靠我的朋友们
A.极不同意
B.很不同意
C.稍不同意
D.中立
E.稍同意
F.很同意
G.极同意
*
65.
8.我能与自己的家庭谈论我的难题
A.极不同意
B.很不同意
C.稍不同意
D.中立
E.稍同意
F.很同意
G.极同意
*
66.
9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
A.极不同意
B.很不同意
C.稍不同意
D.中立
E.稍同意
F.很同意
G.极同意
*
67.
10.在我的生活中，有某些人（亲戚、朋友、同事）关心着我的感情
A.极不同意
B.很不同意
C.稍不同意
D.中立
E.稍同意
F.很同意
G.极同意
*
68.
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
A.极不同意
B.很不同意
C.稍不同意
D.中立
E.稍同意
F.很同意
G.极同意
*
69.
12.我能与朋友们讨论自己的难题
A.极不同意
B.很不同意
C.稍不同意
D.中立
E.稍同意
F.很同意
G.极同意
*
70.
请根据您目前康复信心真实情况作答
0=完全没有信心，10=绝对有信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1. 每晚可以轻松自主上床
1. 每晚可以轻松自主上床
2. 身体疲乏时依旧可以自主下床
2. 身体疲乏时依旧可以自主下床
3. 可在家中任意地面自行行走
3. 可在家中任意地面自行行走
4. 能独立完成居家洗漱、如厕等日常活动
4. 能独立完成居家洗漱、如厕等日常活动
5. 可在室外台阶、坡道、平地安全行走
5. 可在室外台阶、坡道、平地安全行走
6. 能够独立自行进食
6. 能够独立自行进食
7. 身体疲惫时仍可自行穿脱衣物
7. 身体疲惫时仍可自行穿脱衣物
8. 出院后可以长期坚持康复训练
8. 出院后可以长期坚持康复训练
9. 能够每日按时完成康复锻炼
9. 能够每日按时完成康复锻炼
10. 可以坦然面对脑卒中带来的挫败感
10. 可以坦然面对脑卒中带来的挫败感
11. 能够恢复患病前的生活与爱好
11. 能够恢复患病前的生活与爱好
12. 可以逐步恢复自理、提升日常做事效率
12. 可以逐步恢复自理、提升日常做事效率
13. 能够独立完成洗脸、刷牙等个人卫生
13. 能够独立完成洗脸、刷牙等个人卫生
评价对象得分
字体大小
住院老年脑卒中患者久坐行为模式调查问卷
复制
