匹兹堡睡眠质量问卷

*
您的姓名？
*
1.近1个月，晚上上床睡觉通常在几点钟?
*
2.近1个月，从上床到入睡通常需要多少分钟?
A. ≤15 min
B.16~30 min
C.31~60 min
D. ≥60 min
*
3.近1个月，通常早上几点起床?
*
4.近1个月，每夜通常实际睡眠几个小时?（不等于卧床时间）
5.近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼?
选项1
选项2
*
5.1 入睡困难（30min内不能入睡）
A.无
B. ﹤1次/周
C.1~2次/周
D. ≥3次/周
*
5.2 夜间易醒或早醒
A.无
B. ﹤1次/周
C.1~2次/周
D. ≥3次/周
*
5.3 夜间去厕所
A.无
B. ﹤1次/周
C.1~2次/周
D.≥3次/周
*
5.4 呼吸不畅
A.无
B. ﹤1次/周
C.1~2次/周
D.≥3次/周
*
5.5 咳嗽或鼾声高
A.无
B. ﹤1次/周
C.1~2次/周
D.≥3次/周
*
5.6 感觉冷
A.无
B. ﹤1次/周
C.1~2次/周
D.≥3次/周
*
5.7 感觉热
A.无
B. ﹤1次/周
C.1~2次/周
D.≥3次/周
*
5.8做噩梦
A.无
B. ﹤1次/周
C.1~2次/周
D.≥3次/周
*
5.9 疼痛不适
A.无
B.﹤1次/周
C.1~2次/周
D.≥3次/周
*
5.10 其它影响睡眠的事情
如有，请说明————
A.无
B.﹤1次/周
C.1~2次/周
D.≥3次/周
*
6.近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量?
A.很好
B.较好
C.较差
D.很差
*
7.近1个月，您用药物催眠的情况?
A.无
B.﹤1次/周
C.1~2次/周
D.≥3次/周
*
8.近1个月，您常感到困倦?
A.无
B.﹤1次/周
C.1~2次/周
D.≥3次/周
*
9.近1个月您做事情的精力不足?
A.没有
B.偶尔有
C.有时有
D.经常有
问卷星提供技术支持
举报