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小学生心理健康状况调查问卷
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亲爱的同学、家长：您好！我们正在开展小学生心理健康状况的调查，希望通过本次调查了解小学生日常的心理状态，为更好地助力小学生身心健康成长提供参考。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于研究，请您根据实际情况填写，感谢您的配合！
1.
孩子的性别
男
女
2.
孩子所在年级
请选择
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
3.
孩子是否为独生子女
是
否
4.
孩子的家庭结构
双亲家庭
单亲家庭
重组家庭
其他
5.
父亲的受教育程度
初中及以下
高中/中专/技校
大专
本科
硕士及以上
6.
母亲的受教育程度
初中及以下
高中/中专/技校
大专
本科
硕士及以上
接下来请您根据孩子最近一个月的实际情况，对以下描述选择符合的程度：
7.
孩子情绪状态符合程度
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
孩子经常感到不开心
孩子经常感到不开心
孩子容易发脾气
孩子容易发脾气
孩子会担心很多事情
孩子会担心很多事情
孩子经常感到害怕
孩子经常感到害怕
孩子遇到小事也会哭
孩子遇到小事也会哭
孩子很少表达自己的情绪
孩子很少表达自己的情绪
孩子总觉得自己不如别人
孩子总觉得自己不如别人
孩子经常后悔自己做过的事
孩子经常后悔自己做过的事
8.
孩子学习心理符合程度
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
孩子觉得学习是件很痛苦的事
孩子觉得学习是件很痛苦的事
孩子害怕考试
孩子害怕考试
孩子担心自己考不好
孩子担心自己考不好
孩子上课很难集中注意力
孩子上课很难集中注意力
孩子做作业的时候很难静下心
孩子做作业的时候很难静下心
孩子觉得自己不管怎么努力都学不好
孩子觉得自己不管怎么努力都学不好
孩子不愿意主动回答课堂问题
孩子不愿意主动回答课堂问题
孩子害怕向老师提问
孩子害怕向老师提问
9.
孩子人际交往符合程度
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
孩子很难交到新朋友
孩子很难交到新朋友
孩子害怕和老师说话
孩子害怕和老师说话
孩子经常和同学吵架
孩子经常和同学吵架
孩子不愿意和其他孩子一起玩
孩子不愿意和其他孩子一起玩
孩子觉得大家都不喜欢自己
孩子觉得大家都不喜欢自己
孩子和父母沟通的时候很不开心
孩子和父母沟通的时候很不开心
孩子会被同学孤立或者欺负
孩子会被同学孤立或者欺负
孩子不愿意主动和别人打招呼
孩子不愿意主动和别人打招呼
10.
孩子行为习惯符合程度
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
孩子坐不住，总是动来动去
孩子坐不住，总是动来动去
孩子会忍不住抢别人的东西
孩子会忍不住抢别人的东西
孩子经常撒谎
孩子经常撒谎
孩子会打其他小朋友
孩子会打其他小朋友
孩子总是忘带学习用品
孩子总是忘带学习用品
孩子上课的时候会随意打断老师讲话
孩子上课的时候会随意打断老师讲话
孩子会故意破坏东西
孩子会故意破坏东西
孩子沉迷电子产品，难以控制
孩子沉迷电子产品，难以控制
11.
孩子适应能力符合程度
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
孩子换了新环境很难睡着
孩子换了新环境很难睡着
孩子换了新班级很难融入
孩子换了新班级很难融入
孩子很难接受新的老师
孩子很难接受新的老师
孩子很难适应新的作息安排
孩子很难适应新的作息安排
孩子面对新任务会很紧张
孩子面对新任务会很紧张
孩子很难接受计划外的变化
孩子很难接受计划外的变化
12.
孩子每天上学前的心情是怎样的
很开心，愿意去学校
有点担心，但还是愿意去
不太想去，需要大人劝说
非常不愿意去学校
13.
孩子遇到不开心的事情时，通常会怎样
很快就能调整好情绪
需要一段时间才能平静下来
一直陷在坏情绪里出不来
大人不说就一直心情不好
14.
孩子会不会觉得自己有很多缺点
完全不会，觉得自己很棒
偶尔会这么想
经常觉得自己很多地方不好
总是觉得自己不如别人
15.
孩子做事情的时候，一般是什么状态
很有信心，能坚持做完
有点担心，但会努力做完
遇到一点困难就想放弃
从来不敢尝试新的事情
16.
孩子平时喜欢做的事情有哪些
【
最少
选择1项】
看书画画
和朋友一起玩
体育运动
玩电子游戏
帮家长做家务
手工制作
户外活动
没有特别喜欢的事情
17.
孩子不开心的时候，通常会找谁倾诉
【
最少
选择1项】
爸爸
妈妈
老师
好朋友
自己憋着不说
写在日记里
其他
18.
哪些事情容易让孩子感到紧张或压力
【
最少
选择1项】
考试成绩不好
被老师批评
和同学吵架
完不成作业
被家长批评
做不好老师布置的任务
参加集体比赛
不会有什么事情让孩子紧张
19.
孩子通常能不能自己安排好学习和玩耍的时间
完全可以，安排得很好
大部分时候可以
偶尔可以
几乎不能
20.
孩子愿意主动参加班级集体活动吗
非常愿意，会主动报名
老师要求就参加
不太愿意，需要鼓励
从来不愿意参加
21.
孩子和同学发生矛盾之后，通常会怎么做
自己解决，很快就和好
找老师或者家长帮忙解决
会一直生气，不理对方
不知道怎么办，会自己哭
22.
孩子晚上睡眠情况怎么样
每天都能很快睡着，睡得很安稳
偶尔会睡不着或者做噩梦
经常睡不着或者做噩梦
几乎每天都睡不好
23.
孩子会不会因为身体不舒服不去上学，但是检查后又没有问题
从来不会
偶尔会这样
经常这样
总是这样
24.
家长平时会和孩子聊哪些话题
【多选题】
学习情况
学校发生的趣事
孩子的心情
人际关系
未来的梦想
很少和孩子聊天
其他
25.
家庭发生变故（如亲人离世、家长失业等）后，孩子的情绪状态是怎样的
很快恢复正常情绪
需要1-3个月恢复正常
半年以上才能恢复
一直无法恢复正常情绪
没有发生过家庭变故
26.
您觉得孩子的心理状态整体怎么样
非常健康，很积极阳光
比较健康，偶尔会有小情绪
一般，有一些需要调整的地方
不太好，存在比较明显的问题
很不好，问题比较严重
27.
请按照你认为对小学生心理健康影响程度从大到小，对以下因素排序
【请选择
全部
项并排序】
家庭氛围
家长教育方式
学校学习压力
同学人际关系
老师的态度
电子产品使用情况
社会大环境
28.
如果您要分配100分的关注度给小学生心理健康的不同维度，请给出您的分配比例
情绪管理能力
学习适应能力
人际交往能力
行为习惯
意志品质
自我认知
29.
请您对孩子在以下各个方面的表现进行评分（0分表示非常差，100分表示非常好）
情绪控制能力
学习信心
和同学相处
和父母沟通
遵守规则
适应变化
自我认同
30.
您认为当前学校对小学生心理健康的重视程度，您向身边人推荐当前学校心理健康工作的可能性有多大？
不可能
极有可能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
31.
请滑动选择，家庭氛围对孩子心理健康的影响程度
完全不重要(0)
极其重要(100)
32.
请滑动选择，学校心理辅导对改善孩子心理健康的作用程度
完全没有作用(0)
作用非常大(100)
33.
您是否带孩子寻求过专业的心理咨询或心理治疗
从来没有
偶尔，遇到特殊情况会去
定期带孩子做心理疏导
长期接受心理治疗
34.
您希望学校开展哪些形式的心理健康相关活动
【多选题】
心理健康主题课
团体心理游戏
一对一心理辅导
心理健康讲座
亲子心理活动
心理主题黑板报/比赛
不需要开展相关活动
其他
35.
您觉得当前小学生心理健康存在的主要问题有哪些
【多选题】
情绪不稳定，容易暴躁
学习压力大，焦虑
人际交往能力差
自卑，不自信
行为习惯差，多动
沉迷网络
耐挫能力差
没有明显问题
其他
36.
您对促进小学生心理健康发展，有哪些意见或建议？
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