老年人社交、日常活动与心理健康调查问卷

第一部分：基本信息
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1.
2. 年龄：
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2.
3. 居住情况：
独居
仅与配偶同住
与子女同住
其他
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3.
4. 健康状况自评：
很好
较好
一般
较差
很差
第二部分：社交互动情况
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4.
1. 近一个月，您与他人（亲友、邻居等）面对面交流的频率：
①几乎没有
②每周1-2次
③每周3-4次
④几乎每天
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5.
3. 感到孤独或缺乏陪伴的情况：
①从不
②很少
③有时
④经常
第三部分：体力活动情况
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6.
2. 与同龄人相比，您的活动量：
①少很多
②少一些
③差不多
④更多
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7.
3. 阻碍您进行身体活动的主要原因（多选）：【多选题】
①身体不适/患病
②没人陪伴
③缺乏场地/设施
④没兴趣
⑤其他
第四部分：心理健康状况
*
8.
2. 近两周，您感到情绪低落、郁闷或绝望的频率：
①没有
②有几天
③一半以上天数
④几乎每天
*
9.
3. 近两周，做事情时是否感到提不起劲或没兴趣？
①没有
②有几天
③一半以上天数
④几乎每天
第五部分：对促进方案的需求与偏好
*
10.
2. 您最希望活动包含哪些内容？（可多选）【多选题】
①集体散步或健走
②简易健身操/八段锦/太极拳
③棋牌或桌游
④聊天分享会
⑤手工/园艺活动
⑥健康知识小课堂
⑦其他
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