社区老年慢性病患者自我管理行为调查问卷

一、人口学特征
请在符合您情况的选项后方框内打“√”
*
1. 性别：
男
女
*
2. 年龄：
60~69岁
70~74岁
≥75岁
*
3. 文化程度：
文盲
小学
初中及以上
*
4. 婚姻状况：
已婚
丧偶
离异
未婚
5. 工作性质：□退休 □农民 □其他（请注明：）*
6. 生活费用来源：□退休金 □子女供养 □医疗保险报销 □其他（请注明：）*
二、疾病相关信息
请在符合您情况的选项后方框内打“√”
1. 患病种类：□1种 □2种 □≥3种（请注明具体疾病：）*
*
2. 病程：
6个月~5年
5~10年
≥10年
*
3. 是否规律服药：
是
否
*
4. 是否接受过社区健康指导：
是
否
三、自我管理行为量表
填写说明：请根据自身实际情况选择，1=非常不同意；2=不同意；3=有点不同意；4=中立；5=有点同意；6=同意；7=非常同意
*
1. 我会每周进行散步、太极拳等有氧运动
1
2
3
4
5
6
7
*
2. 我能自主制定适合自身身体状况的运动计划
1
2
3
4
5
6
7
*
3. 我能坚持每周固定频次的体育锻炼
1
2
3
4
5
6
7
*
4. 运动前我会做好热身，运动后进行放松活动
1
2
3
4
5
6
7
*
5. 我会根据季节、身体状况更换合适的运动方式
1
2
3
4
5
6
7
*
6. 我愿意花时间学习慢性病自我管理的相关知识和技能
1
2
3
4
5
6
7
*
7. 我会主动按照医生或护士的指导，规范进行饮食、运动和用药管理
1
2
3
4
5
6
7
*
8. 我觉得坚持自我管理太麻烦，很难长期坚持
1
2
3
4
5
6
7
*
9. 我愿意主动监测自己病情（如血压、血糖）并做好记录
1
2
3
4
5
6
7
*
10. 当我出现负面情绪时，我会主动寻找调节方法
1
2
3
4
5
6
7
*
11. 我能认真听取医生建议，并落实到日常健康管理中
1
2
3
4
5
6
7
*
12. 家人的关心和支持能让我更有动力坚持自我管理
1
2
3
4
5
6
7
*
13. 我不愿意麻烦家人，更想自己完成自我管理相关事情
1
2
3
4
5
6
7
*
14. 我愿意参加社区组织的慢性病健康指导和培训活动
1
2
3
4
5
6
7
四、自我管理认知量表
填写说明：请根据自身实际情况选择 □清楚 □了解 □不知道
*
1. 我认为管理自身健康是我自己的主要责任
清楚
了解
不知道
*
2. 我愿意主动改变抽烟、熬夜等不良生活习惯
清楚
了解
不知道
*
3. 我熟知自身所患慢性病的基础发病机制
清楚
了解
不知道
*
4. 我了解日常饮食、运动对慢病病情的影响
清楚
了解
不知道
*
5. 我清楚长期服药的注意事项与常见副作用
清楚
了解
不知道
*
6. 我会通过短视频、社区讲座学习健康知识
清楚
了解
不知道
*
7. 我了解慢性病并发症的预防相关知识
清楚
了解
不知道
*
8. 我能根据自身状态，合理安排日常活动与休息
清楚
了解
不知道
*
9. 我对自身现阶段的身体健康状态有清晰认知
清楚
了解
不知道
*
10. 面对慢性病，我能保持积极乐观的心态
清楚
了解
不知道
*
11. 我有信心通过自我管理控制自身病情发展
清楚
了解
不知道
*
12. 我不会因身患慢性病产生自卑、消极心理
清楚
了解
不知道
*
13. 我能够接纳患病现状，并积极配合健康管理
清楚
了解
不知道
*
14. 我相信自己有能力做好慢病长期管理工作
清楚
了解
不知道
*
6. 生活费用来源：□退休金 □子女供养 □医疗保险报销 □其他（请注明：________）
清楚
了解
不知道
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