2025级现代农业学院到校新生基孔肯雅热疫情相关旅居史排查

同学你好！为守护全校健康，我们需要了解你近期是否有基孔肯雅热疫区旅居史。请如实填写，感谢配合！
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1.
姓名
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2.
班级
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3.
9月8日-9月21日是否到过以下地区（可多选）【多选题】
江门
中山
湛江
佛山
广州
均未到过
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4.
具体停留时间（如9月8日-9月12日，均未到过填“无”）
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5.
具体停留地点（如“江门市蓬江区xx街道”，均未到过填“无”）
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6.
近12天是否接触过基孔肯雅热患者？
是
否
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7.
目前健康状况
正常
不适（请在备注注明，如发烧（体温≥37.3 ℃），关节痛，头痛，肌肉痛，皮疹或其他）
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8.
填报人联系方式
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9.
填报人家长姓名以及联系方式
10.
备注
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