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基本信息与中医证候量表
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*
1、姓名
*
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
您的性别：
男
女
*
4、身高（cm）
*
5、体重（kg）
*
6、腰围（cm）【髂嵴（骨盆两侧摸到的凸起骨头）与第十二肋下缘（从腋窝向下顺着肋骨摸，一直摸到肋骨最下缘）连线的中点】
*
7、臀围（cm）
*
8、电话/微信
*
9、睡眠情况
【多选题】
入睡困难
多梦
寐浅
易醒
早醒
夜不能寐
*
10、寒[多选]
【多选题】
无
恶寒(很明显）
畏寒（稍怕冷）
足冷
手冷
*
11、热[多选]
【多选题】
无
发热
怕热
壮热（自觉非常热）
潮热（一阵一阵热）
午后发热
五心烦热（手、足、心中）
寒热往来
*
12、汗出[多选]
【多选题】
无
自汗
盗汗（睡着后出汗）
但头汗出
手足心汗
半身汗出
黄汗
战汗（一阵战栗后出汗）
*
13、头身[多选]
【多选题】
头痛
头晕
头重脚轻
*
14、小便[多选]
【多选题】
正常
清长
色黄
频数
量多
量少
淋漓不尽
夜尿多
失禁
*
15、大便[多选]
【多选题】
正常
偏干
粘腻
稀溏
腹泻
先干后稀
溏结不调（时干时稀）
*
16、饮食[多选]
【多选题】
正常
纳差（胃口差）
消谷善饥（食欲好，能消化，容易饿）
饥不欲食
泛酸
嗳气
恶心
呕吐
喜欢吃热的
喜欢吃冷的
*
17、口味
正常
口苦（全天？晨起？夜半？）
口酸
口甜
口淡乏味
口辛辣
口咸
*
18、口感[多选]
【多选题】
正常
粘腻
咽痒
咽干
咽痛
咽部异物感
口腔溃疡
*
19、口渴
无
易口渴
渴而多饮
渴不欲饮
漱水不欲咽
喜冷饮
喜热饮
*
20、胸腹[多选]
【多选题】
无
心悸
胸痛
胸闷气短
胁痛
胸胁苦满
腹胀
腹痛
*
21、孔窍[多选]
【多选题】
无
耳鸣
耳聋
眼干
鼻干
流涕
*
22、情志[多选]
【多选题】
平和
烦躁
冲动易怒
焦虑
抑郁
心中懊恼
喜叹息
*
23、体能
正常
易疲劳
困倦乏力
动则气喘
喜坐或躺
*
24、月经（女性填写）[多选]
【多选题】
正常
提前
推后
量少
量多
淋漓不尽
血块
痛经
末次月经（按来月经的第一天算）:
*
肢体困重
无
重
0
1
2
3
*
下肢浮肿
无
重
0
1
2
3
*
头昏头胀
无
重
0
1
2
3
*
懒言少动
无
重
0
1
2
3
*
腹满腹胀
无
重
0
1
2
3
*
口淡纳差
无
重
0
1
2
3
*
消谷善饥
无
重
0
1
2
3
*
口臭口干
无
重
0
1
2
3
*
口渴喜饮
无
重
0
1
2
3
*
便秘
无
重
0
1
2
3
*
胸胁苦满
无
重
0
1
2
3
*
失眠多梦
无
重
0
1
2
3
*
畏寒
无
重
0
1
2
3
*
疲劳乏力
无
重
0
1
2
3
*
腰膝酸软
无
重
0
1
2
3
*
大便溏泻
无
重
0
1
2
3
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