惠安县东桥中心小学
四至六年级学生心理健康
测评调查问卷

亲爱的同学： 你好！为了帮助你更好地了解自己的学习和生活状态，我们准备了这份问卷。你的回答将帮助我们为你提供更好的支持。请根据你最近一两个月的真实感受和情况来填写，答案没有对错之分。我们承诺对你的回答严格保密，请放心填写。
*
1.你所在的年级是
A.四年级
B.五年级
C.六年级
*
2.你所在的班级是
1班
2班
3班
4班
5班
6班
*
3.你的姓名是
*
4.总体来说，你最近的情绪状态是怎样的?
A.轻松愉快
B.平静，没什么特别
C.有些紧张、烦躁或低落
*
5.你感到压力或烦恼的主要来源是?
A.学业成绩
B.与同学或朋友的关系
C.家庭
D.对自己的期望
E.其他（可补充）
*
6.近段时间是否感到焦虑?
A.没有
B.有时会焦虑
C.经常很焦虑
*
7.当你心情不好时，你通常会怎么做?（可多选，但不超过3项）【多选题】
A.向父母/家人倾诉
B.向朋友倾诉
C.向老师求助
D.自己消化（如写日记、听音乐）
E.发脾气或生闷气
*
8.你会不会因为一些小事而突然感到非常生气或难过，并且难以控制?
A.从未
B.偶尔
C.经常
*
9.你对即将发生的事情（如考试、比赛）容易感到过度担心吗?
A.很少，能平常心对待
B.有时会
C.经常，会影响到睡眠或食欲
*
10.你对目前的学习任务（作业量、难度）感觉如何?
A.适中，可以应对
B.有点吃力
C.压力很大，难以应付
*
11.考试没考好时，你的第一反应是?
A.分析原因，下次努力
B.感到失望，但很快调整
C.非常沮丧，觉得自己很失败
*
12.在学校里，你有一个可以说说心里话的好朋友吗?
A.有，而且不止一个
B.有，但不多
C.几乎没有
*
13.你对学校的社团活动或课外活动感兴趣并积极参与吗?
A.很感兴趣，经常参加
B.一般，偶尔参加
C.不感兴趣，很少参加
*
14.你和父母/家人的沟通交流情况是?
A.经常聊天，他们理解我
B.主要聊学习，很少聊心事
C.沟通不多，有时会有冲突
*
15.父母对你的期望（如学习成绩），让你感到?
A.是动力，可以接受
B.有一定压力
C.压力很大，难以达到
*
16.当你和同学发生矛盾或争执时，你通常如何处理?
A.主动沟通解决
B.寻求老师或家长帮助
C.冷战或争吵
D.默默忍受
*
17.你是否曾感到被同学孤立或排挤?
A.从未
B.偶尔
C.经常
*
18.家庭氛围让你感觉如何?
A.温暖、安全
B.比较平静
C.紧张或冷淡
*
19.近半年是否有用刀片划手、划脚等行为?
A.没有
B.有过一次
C.有过很多次
*
20.你对自己的外貌、能力等方面满意吗?
A.比较满意，接纳自己
B.有些满意，有些不满意
C.不太满意，总想改变
*
21.你觉得自己有能力解决学习和生活中遇到的困难吗?
A.有信心
B.有时有信心，有时没有
C.常常感到无能为力
*
22.你容易集中注意力做一件事（如写作业、看书）吗?
A.很容易
B.一般，有时会分心
C.很难集中精神
*
23.近段时间，你的食欲（饭量）和睡眠质量怎么样?
A.正常
B.有时不太好
C.明显变差
*
24.如果遇到自己无法解决的困难，你最希望向谁求助?
A.父母
B.老师
C.好朋友
D.专业人士（如心理咨询师）
E.谁也不说
*
25.除了直接的推打，你是否经历过更隐蔽的欺负，例如:被恶意孤立、排挤在圈子之外;被散布谣言、恶意嘲笑;或是在网络、社交软件上收到恶意信息?
A.从未经历
B.很少，偶尔一两次
C.有时或经常经历
*
26.当你或你身边的同学受到不公平对待或欺负时，通常周围其他同学的反应是?
A.制止欺凌者或报告老师
B.旁观，但不参与
C.一起起哄或假装没看见
*
27.最近一段时间，你是否因为害怕被某些同学嘲笑、排挤或欺负，而产生过不想上学、装病请假、或者感到紧张焦虑的情绪?
A.从未有过
B.偶尔有过
C.经常或一直如此
*
28.如果你遭遇或目睹了欺凌行为，你是否会、或者因为什么原因可能不会告诉老师或家长?（例如:害怕报复、觉得丢脸、认为大人解决不了等）
A.会主动告知
B.不确定，看情况
C.通常不会告知，因为____________________(请简要填写)
*
29.你认为我们班级和校园的整体氛围，在防止和应对欺凌方面做得如何?
A.很好，大家互尊互爱，老师处理及时
B.一般，有时有效，有时无效
C.不够好，感觉欺凌现象未被重视
*
30.整体来看，你对目前自己的生活状态满意吗?
A.满意
B.一般
C.不满意
*
31.展望未来，你对自己有信心吗?
A.充满信心
B.有一些信心，也有点迷茫
C.感到担心，没有信心
32.当你感到压力大时，最希望能获得什么样的帮助或支持?（请简要填写）*
问卷星提供技术支持
举报