SF-36生活质量评分量表

请您根据过去一年内的健康状况和生活情况，如实回答以下问题。您的回答对我们了解您的生活质量非常重要。题目没有对错之分，请按照您的实际感受作答。
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1.
请问您的姓名
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2.
填表日期
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3.
评估时间点
手术前评估（T0）
出院前评估（T1）
出院后1月评估（T2）
出院后3月评估（T3）
出院后6月评估（T4）
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4.
总体来讲，您的健康状况是
非常好
差
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5.
跟1年以前比您觉得自己的健康状况是
比1年前好多了
比1年前差多了
以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？
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6.
健康状况对日常活动的限制程度
限制很大有些限制毫无限制
重体力活动（如跑步举重、参加剧烈运动等）
重体力活动（如跑步举重、参加剧烈运动等）
适度的活动（如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等）
适度的活动（如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等）
手提日用品（如买菜、购物等）
手提日用品（如买菜、购物等）
上多层楼梯
上多层楼梯
上一层楼梯
上一层楼梯
弯腰、屈膝、下蹲
弯腰、屈膝、下蹲
步行1500米左右的路程
步行1500米左右的路程
步行800米左右的路程
步行800米左右的路程
步行约100米的路程
步行约100米的路程
自己洗澡、穿衣
自己洗澡、穿衣
在过去8周里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
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7.
身体健康对工作和日常活动的影响
是不是
减少了工作或其他活动时间
减少了工作或其他活动时间
本来想要做的事情只能完成一部分
本来想要做的事情只能完成一部分
想要干的工作或活动种类受到限制
想要干的工作或活动种类受到限制
完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）
完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）
在过去8周里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？
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8.
情绪对工作和日常活动的影响
是不是
减少了工作或活动时间
减少了工作或活动时间
本来想要做的事情只能完成一部分
本来想要做的事情只能完成一部分
干事情不如平时仔细
干事情不如平时仔细
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9.
在过去8周里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往
完全没有影响
影响非常大
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10.
在过去8周里，您有身体疼痛吗
完全没有疼痛
很严重疼痛
以下这些问题是关于过去8周里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？
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12.
过去8周的自身感觉情况
所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉
您觉得生活充实
您觉得生活充实
您是一个敏感的人
您是一个敏感的人
您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来
您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来
您的心里很平静
您的心里很平静
您做事精力充沛
您做事精力充沛
您的情绪低落
您的情绪低落
您觉得筋疲力尽
您觉得筋疲力尽
您是个快乐的人
您是个快乐的人
您感觉疲劳
您感觉疲劳
不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）
不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）
请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？
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13.
总体健康情况看法
绝对正确大部分正确不能肯定大部分错误绝对错误
我好像比别人容易生病
我好像比别人容易生病
我跟周围人一样健康
我跟周围人一样健康
我认为我的健康状况在变坏
我认为我的健康状况在变坏
我的健康状况非常好
我的健康状况非常好
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