2024年青少年校园矛盾纠纷、校园欺凌、心理健康排查调查问卷

1. 你的年龄是?

A.10周岁以下

B.11-18周岁

C.18周岁以上

2.你的性别是?

A.男

B.女

3.你所在的区域是?

A.县城

B.乡镇

4. 你最近与同学是否有矛盾纠纷?是否已解决?

A.有，未解决

B.有，已解决

C.没有，需要老师协助

5. 你所在班级有矛盾纠纷吗?是否已告知老师?

A.有，已告知老师

B.有，未告知老师

C.没有

D.不知道

6. 本月你发现身边同学们是否有打群架的苗头?

A.有

B.没有

C.不清楚

7. 在校园内男女同学交往过于亲密不仅会对学校管理造成影响，也会对身心尚未发育成熟的青少年起到不良的示范作用，甚至也会影响自身身心健康发展，近期你身边是否有男女生交往过密的行为?

A.有

B.没有

C.不清楚

8. 你对宿舍目前的管理有什么意见和建议吗?

9. 你近期是否对以往感兴趣的娱乐活动突然丧失兴趣?

A.似乎有一点

B.有，表现非常明显

C.没有

10. 你近期是否表现出冲动失控的言行（如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等）

A.似乎有一点

B.有，表现非常明显

C.没有

11. 你近期有没有故意伤害自己的身体?

A.似乎有一点

B.有，表现非常明显

C.没有

12. 你近期是否有睡眠困难（如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡且持续两周以上）?

A.似乎有一点

B.有，表现非常明显

C.没有

13. 你近期是否会觉得自己被周围人孤立和嫌弃?

A.没有这种感觉

B.有时会有这种感觉

C.总是有这种感觉

14. 本月你是否有遇到人际关系方面的问题让你觉得非常的困扰，甚至影响了正常生活?

A.与父母发生冲突，已严重影响正常生活

B.与同学发生冲突，已严重影响正常生活

C.与老师发生冲突，已严重影响正常生活

D.有遇到困扰，但都能自己调整

E.未遇到任何困扰

15. 你近期是否会认为自己一无是处、没有存在的价值?

A.不会

B.有时会这么认为

C.经常会这么认为

16. 你近期是否会因为成绩有较大退步、或者考试失利、或者学习效率低下等，觉得学习压力增大而难以承受?

A.基本没有

B.有一点

C.有，比较严重

17. 你最近有没有遭到他人欺辱?

A.基本没有

B.有一点

C.有，比较严重

18. 这里为你提供一个“心理树洞”，你可以说说目前让你担心或心烦的事情哦