老年人养老服务需求调查问卷（最终版）

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1.
您的性别：
男
女
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2.
您的年龄段：
60~70岁
71~80岁
81~90岁
90岁以上
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3.
您的文化程度是
不识字或只能认识个别字
小学及以下
初中
中专/高中
大专及以上
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4.
您目前的婚姻状况
有配偶
无配偶（包括未婚、离异、丧偶）
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6.
您的健康状况
健康，生活完全自理
无大病，生活基本自理
患病，生活部分自理
常年患病，需长期照料
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7.
您目前的居住情况
独居
与配偶同住
与子女或孙辈同住
其他
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8.
您的子女数量
0
1
2
3
4个及以上
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9.
您与子女平均多久见一次
一个月内
两三个月
半年
一年
一年及以上
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10.
您现在的主要生活来源
养老金
劳动收入
子女供养
个人储蓄
其他
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11.
洗衣做饭，对有或者没有这项需求您的态度进行选择。
不喜欢可以忍受无所谓理应如此喜欢
有该需求，您的态度是
有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
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12.
打扫卫生
对有或者没有这项需求您的态度进行选择
不喜欢可以忍受无所谓理应如此喜欢
有该需求，您的态度是
有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
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13.
助行服务
对有或者没有这项需求您的态度进行选择
不喜欢可以忍受无所谓理应如此喜欢
有该需求，您的态度是
有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
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14.
帮助购买日用品
对有或者没有这项需求您的态度进行选择
不喜欢可以忍受无所谓理应如此喜欢
有该需求，您的态度是
有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
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15.
紧急救援
对有或者没有这项需求您的态度进行选择
不喜欢可以忍受无所谓理应如此喜欢
有该需求，您的态度是
有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
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16.
适老化改造
对有或者没有这项需求您的态度进行选择
不喜欢可以忍受无所谓理应如此喜欢
有该需求，您的态度是
有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
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17.
设立健康档案
对有或者没有这项需求您的态度进行选择
不喜欢可以忍受无所谓理应如此喜欢
有该需求，您的态度是
有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
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18.
上门看病
对有或者没有这项需求您的态度进行选择
不喜欢可以忍受无所谓理应如此喜欢
有该需求，您的态度是
有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
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19.
用药服务
对有或者没有这项需求您的态度进行选择
不喜欢可以忍受无所谓理应如此喜欢
有该需求，您的态度是
有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
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20.
康复理疗
对有或者没有这项需求您的态度进行选择
不喜欢可以忍受无所谓理应如此喜欢
有该需求，您的态度是
有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
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21.
长期照护
对有或者没有这项需求您的态度进行选择
不喜欢可以忍受无所谓理应如此喜欢
有该需求，您的态度是
有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
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22.
健康讲座
对有或者没有这项需求您的态度进行选择
不喜欢可以忍受无所谓理应如此喜欢
有该需求，您的态度是
有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
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23.
智能手环
对有或者没有这项需求您的态度进行选择
不喜欢可以忍受无所谓理应如此喜欢
有该需求，您的态度是
有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
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24.
心理咨询
对有或者没有这项需求您的态度进行选择
不喜欢可以忍受无所谓理应如此喜欢
有该需求，您的态度是
有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
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25.
特殊关怀
对有或者没有这项需求您的态度进行选择
不喜欢可以忍受无所谓理应如此喜欢
有该需求，您的态度是
有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
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26.
法律维权
对有或者没有这项需求您的态度进行选择
不喜欢可以忍受无所谓理应如此喜欢
有该需求，您的态度是
有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
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27.
处理家庭纠纷
对有或者没有这项需求您的态度进行选择
不喜欢可以忍受无所谓理应如此喜欢
有该需求，您的态度是
有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
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28.
参与社区志愿服务
对有或者没有这项需求您的态度进行选择
不喜欢可以忍受无所谓理应如此喜欢
有该需求，您的态度是
有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
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29.
家人慰藉
对有或者没有这项需求您的态度进行选择
不喜欢可以忍受无所谓理应如此喜欢
有该需求，您的态度是
有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
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30.
朋友聊天
对有或者没有这项需求您的态度进行选择
不喜欢可以忍受无所谓理应如此喜欢
有该需求，您的态度是
有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
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31.
看电视
对有或者没有这项需求您的态度进行选择
不喜欢可以忍受无所谓理应如此喜欢
有该需求，您的态度是
有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
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32.
打牌、下棋
对有或者没有这项需求您的态度进行选择
不喜欢可以忍受无所谓理应如此喜欢
有该需求，您的态度是
有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
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33.
跳广场舞
对有或者没有这项需求您的态度进行选择
不喜欢可以忍受无所谓理应如此喜欢
有该需求，您的态度是
有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
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34.
体育锻炼
对有或者没有这项需求您的态度进行选择
不喜欢可以忍受无所谓理应如此喜欢
有该需求，您的态度是
有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
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35.
送戏下乡
对有或者没有这项需求您的态度进行选择
不喜欢可以忍受无所谓理应如此喜欢
有该需求，您的态度是
有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
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36.
手工艺品制作
对有或者没有这项需求您的态度进行选择
不喜欢可以忍受无所谓理应如此喜欢
有该需求，您的态度是
有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
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37.
晒太阳
对有或者没有这项需求您的态度进行选择
不喜欢可以忍受无所谓理应如此喜欢
有该需求，您的态度是
有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
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38.
菜地干活
对有或者没有这项需求您的态度进行选择
不喜欢可以忍受无所谓理应如此喜欢
有该需求，您的态度是
有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
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39.
菜地干活
对有或者没有这项需求您的态度进行选择
不喜欢可以忍受无所谓理应如此喜欢
有该需求，您的态度是
有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
没有该需求，您的态度是
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