社区照护养老情况调查问卷

尊敬的长辈：您好，我们是社区护理学学生，本次调研旨在了解家乡社区养老照护的现状与需求，以便于改善社区养老服务提供参考。您的回答对我们非常重要，问卷采用匿名的方式进行，所有信息仅用于研究分析，我们将严格保密。请根据您的实际情况回答，感谢您的配合与支持
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄
60~69
70~79
80以上
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3.
您的文化程度
文盲
小学
初中
高中及以上
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4.
您的婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
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5.
月收入
1000~2000
2001~3000
3001~4000
4001~5000
5001~6000
6000及以上
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6.
是否患有慢性疾病（多选）【多选题】
高血压
糖尿病
心脑血管
肺部疾病
其他疾病
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7.
日常活动能力(能否独自完成饮食，穿衣如厕等活动)
完全自理
部分自理
无法自理
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8.
主要照护需求【多选题】
健康监护
慢病管理
康复护理
心理慰藉
生活照料
紧急救援
其他
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9.
您的日常照护提供者主要是
子女
配偶
保姆
社区照护人员
其他
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10.
您是否使用过社区养老服务
是
否
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15.
您认为社区养老服务不足之处在哪【多选题】
设施少
人员不足
距离远
价格高
服务不专业
信息不通
其他
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16.
您最希望增加哪类养老服务
上门护理/康复服务
定期健康监测，慢病管理
智慧养老设备
家庭医生/上门问诊
其他
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17.
您在日常生活中最需要那些帮助
饮食
穿衣
洗澡
就医
买药
出行
打扫
其他
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18.
您是否感到孤独，缺少陪伴
是
否
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19.
您对社区养老照护还有那些意见和建议
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20.
您对政府养老政策是否满意
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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21.
您认为服务人员专业水平如何
高水平
一般
低水平
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