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脱敏疗效随访
录音中...
尊敬的患者：您好！欢迎您参与本次调查“皮下与舌下免疫治疗的不良反应与疗效观察”，需要2-3分钟来填写，希望您能提供准确信息，感谢您的合作。
*
1.
基本信息：
编号
编号
姓名：
姓名：
出生日期：
出生日期：
*
2.
您/您小孩的性别：
男
女
*
3.
您/您小孩最近一次测得的身高和体重
身高（cm）
身高（cm）
体重（kg）
体重（kg）
*
4.
病史（诊断过敏性鼻炎的时间，单位：年）
*
5.
合并疾病（由医生确诊过的疾病）
【多选题】
无
过敏性结膜炎
哮喘
过敏性皮炎
其他过敏性疾病（疾病名称）
*
6.
哮喘症状评分
无症状
轻度
中度
重度
咳嗽
咳嗽
喘息
喘息
胸闷/气促
胸闷/气促
*
7.
免疫治疗选择
皮下免疫治疗
舌下免疫治疗
*
8.
开始接受脱敏治疗的时间（年 月 日）
*
9.
总体症状评分（近2周的鼻部总体感受）
目前症状的严重程度（分数越高越严重）
无症状(0)
最严重(10)
*
10.
鼻-结膜炎症状评分
请根据近2周的症状为自己或孩子评分
无症状
轻度
中度
重度
鼻塞
鼻塞
鼻痒
鼻痒
喷嚏
喷嚏
流涕
流涕
眼痒/眼睛红肿
眼痒/眼睛红肿
流泪
流泪
*
11.
每日用药评分（近2周使用哪些药物）
【
最少
选择1项】
无
抗白三烯（孟鲁司特）
抗组胺药（开瑞坦/开思亭/西替利嗪/芙必叮）
β2受体激动剂（万托林/喘乐宁）
鼻用激素（内舒拿/雷诺考特/辅舒酮/逸清）
请选择每天用量
口服糖皮质激素
*
12.
近1月内鼻炎是否发作
是
否
*
13.
鼻炎发作情况
次数
次数
持续时间
持续时间
使用哪些药物（西替利嗪/氯雷他定/盐酸非索非那定/糠酸莫米松鼻喷剂/布地奈德鼻喷剂）缓解
使用哪些药物（西替利嗪/氯雷他定/盐酸非索非那定/糠酸莫米松鼻喷剂/布地奈德鼻喷剂）缓解
规律使用抗过敏药时间（单位：天）
规律使用抗过敏药时间（单位：天）
症状持续时间（或多久缓解）（单位：天）
症状持续时间（或多久缓解）（单位：天）
*
14.
生活质量评分
根据您目前症状对生活的影响进行评分：0=完全不影响、1=几乎不影响、2=偶尔影响、3=中度、4=影响较大、5=非常影响、6=极度影响
0
1
2
3
4
5
6
眼痒
0
1
2
3
4
5
6
流泪
0
1
2
3
4
5
6
眼睛红肿
0
1
2
3
4
5
6
眼痛
0
1
2
3
4
5
6
鼻塞
0
1
2
3
4
5
6
流涕
0
1
2
3
4
5
6
喷嚏
0
1
2
3
4
5
6
鼻痒
0
1
2
3
4
5
6
需要频繁揉搓眼鼻
0
1
2
3
4
5
6
因携带纸巾而感到不便
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
需要反复擤鼻涕
0
1
2
3
4
5
6
工作活动
0
1
2
3
4
5
6
社交活动
0
1
2
3
4
5
6
户外运动
0
1
2
3
4
5
6
入睡困难
0
1
2
3
4
5
6
夜间频繁醒来
0
1
2
3
4
5
6
睡眠质量不佳
0
1
2
3
4
5
6
口渴
0
1
2
3
4
5
6
疲劳
0
1
2
3
4
5
6
注意力不集中
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
工作/学习效率下降
0
1
2
3
4
5
6
精力不足
0
1
2
3
4
5
6
浑身不自在
0
1
2
3
4
5
6
头痛
0
1
2
3
4
5
6
沮丧
0
1
2
3
4
5
6
烦躁不安
0
1
2
3
4
5
6
易恼怒
0
1
2
3
4
5
6
因症状感到难堪
0
1
2
3
4
5
6
*
15.
上次用药有无出现不良反应
有
无
*
16.
不良反应描述
局部速发（半小时内出现，用药部位红肿瘙痒）
局部迟发（超过半小时后出现局部周围红肿、瘙痒）
全身速发（半小时内出现鼻炎、结膜炎、哮喘、全身皮疹等症状）
全身迟发（超过半小时出现鼻炎、结膜炎、哮喘、全身皮疹等症状）
*
17.
不良反应处理
局部涂抹药膏、冰敷
口服抗过敏药物
雾化治疗
口服激素等药物治疗
抗休克处理：肌注肾上腺素
*
18.
不良反应持续时间（或多久内缓解）
＜30min
30min-24h
48-72h
1周
其他
*
19.
近半年有无进行皮肤点刺检查
有
无
*
20.
皮肤点刺检测结果（1+/2+/3+/4+）
检测时间
检测时间
屋尘螨
屋尘螨
粉尘螨
粉尘螨
*
21.
近半年有无抽血检查过敏原IgE
有
无
*
22.
血清IgE检测结果
检测时间
检测时间
屋尘螨sIgE
屋尘螨sIgE
粉尘螨sIgE
粉尘螨sIgE
总IgE
总IgE
*
23.
请上传检查报告（皮肤点刺、抽血检测及肺功能报告）
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